“三無”女精神病人救治中的倫理思考與應對策略

張守亞

（衢州市第三醫院精神科，浙江 衢州 324000，393404389@qq.com）

“三無”女精神病人救治中的倫理思考與應對策略

張守亞

（衢州市第三醫院精神科，浙江 衢州 324000，393404389@qq.com）

目的 分析住院“三無”女精神病人的救治現狀，探索其管理辦法。方法 對2011年1月1日至2013年12月31日某醫院收治的40例“三無”女精神病人進行總結分析并采取相應的護理對策。結果 40例“三無”女精神病人中有3例因伴有軀體疾病死亡；2例通過新聞媒體報道后由家人接回；10例由民政局接至養老院；25例仍滯留醫院。結論 政府應加大資金投入，加快精神衛生防治體系建設，完善法律和現行“三無”精神病人的救助體系等。

女精神病人；精神衛生；倫理思考

“三無”精神病人是指無身份（姓名和居住地）、無家屬或單位、無經濟來源的精神病人。［1］我院承擔由市救助中心及公安機關送來的“三無”女精神病人的救治工作。

1　臨床資料

1.1一般資料

我院對救助中心及公安機關送來的“三無”病人在門診由2名精神科主治醫生進行診斷，根據《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版（CCMD_3）［2］診斷標準，40例“三無”女病人均患有精神疾病。其中精神分裂癥30例；阿爾采默氏病3例；精神發育遲滯5例；癲癇所致精神障礙2例。32例由公安機關送來的病人分別為肇事肇禍15例、打砸毀壞公物10例、赤身裸體3例、辱罵他人4例等嚴重擾亂公共秩序；另8例因流落街頭、精神萎靡由救助中心送來。

1.2病人合并有軀體疾病

40例病人其中外傷皮膚感染10例；足部Ⅲ度凍傷1例；熱射病1例；懷孕1例；低鉀2例；梅毒3例；尿路感染4例；聾啞人2例。

2　“三無”女精神病人自身存在的問題

2.1缺乏可靠的相關資料

病人由公安或民政部門工作人員送入。對病人的姓名、年齡、住址、文化程度、婚姻狀況、家庭背景、聯系方式、既往疾病及治療情況不能獲知。

2.2生活自理能力差

“三無”女精神病人因長期露宿街頭，生活自理能力差。入院時蓬頭垢面、赤身裸體，隨地大小便、不知如廁，不能處理經期衛生，進食不規律、多日不食或暴飲暴食、進食剩菜剩飯。

2.3言語溝通困難

病人來源復雜，不同地方的人語言、文化存在差異，因患病大都無法建立有效的語言交流，聾啞人無法溝通。

2.4女性孕育史不詳

由于女性病人長期露宿街頭、居無定所，自身沒有防衛能力，但病人自身卻無法提供孕育史。民警及救助中心工作人員只能提供首次接觸時所看到的情況，無法提供既往生育情況。

3　我院“三無”女精神病人救治及倫理思考

3.1“被精神病”的可能

精神疾病不同于其他生理性疾病，精神病人往往缺乏自制力，不能自主地表達自己的真實意愿，［3］是一種無法自我證明的疾病。“三無”人員被強制送到精神病院，一部分人員由于言語交流困難，面對醫生的詢問，不能表達自己的真實感受。還有一部分人員如果承認自己有病，那么理應住院治療；如果不承認自己有病，那么醫生會認為這正是精神疾病的臨床表現。在這種情況下，“三無”人員就有“被精神病”的可能。

3.2知情同意落實困難

《精神衛生法》第三十條規定：精神障礙的住院治療實行自愿原則。診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：①已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；②已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。第三十一條規定：精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經其監護人同意，醫療機構應當對患者實施住院治療；監護人不同意的，醫療機構不得對患者實施住院治療。監護人應當對在家居住的患者做好看護管理。向患者說明其病情、診斷、治療、預后等必要的信息，使患方充分知情，這是醫務人員的義務也是患方的權利。而“三無”女精神病人既無法對自身的病情作出判斷又無家屬監護陪伴，無法取得家屬的知情同意，會導致知情同意的落實困難。

3.3患者住院容易出院難，長期滯留醫院導致醫院資源緊張

當“三無”女精神病人病情穩定后，達到臨床治愈標準，患者可行使自己的權利要求出院，而“三無”女精神病人卻較少有家屬或其他相關部門主動來院辦理出院手續，或是聯系上家屬而家人不愿認領，造成患者長期滯留醫院，導致社會精神疾病病人入院困難，影響醫院正常醫療秩序。以收容為目的智障患者在醫院長期接受無明顯醫療價值的治療，一方面造成醫療資源緊張；另一方面是資源浪費，消耗醫院有限的精神衛生資源。［4］

3.4醫療護理以外的事務繁雜

“三無”女精神病人入院前生活環境惡劣、營養狀況差且病情復雜，伴有多種軀體疾病，入院后無家屬陪護、探視。醫院在為其提供醫療護理外，還承擔了日常生活用品的供給，如一年四季的衣物、衛生巾、洗漱用品等。每年醫院組織職工捐衣捐物，滿足“三無”女精神病人的生活所需，針對病重病危患者，醫院還雇請護理員進行照顧。

3.5存在醫療安全隱患，易造成醫療糾紛

“三無”精神病人長期滯留醫院，病房環境相對封閉，病人抵抗力低并伴有多種軀體疾病，極易造成交叉感染，甚至危及生命。而精神病專科醫院醫療資源有限，無法滿足重癥軀體疾病的救治需轉綜合性醫院治療，但病人有精神疾病往往遭到拒收，得不到有效的救治。還有一部分“三無”病人病重病危時家屬突然來認領患者，認為醫院救治不到位，要求醫院進行賠償，極易造成醫患糾紛。

3.6已懷孕的“三無”女精神病人的生育問題

已懷孕的“三無”女精神病人是否需要終止妊娠，需由哪個部門主持協商，如果不終止妊娠，那生產、生活問題應由誰負責。

3.7救治體系不健全

我院是精神病專科醫院，負責精神病患者的救治工作，而查找“三無”精神病人的家屬、住址等應由公安部門負責，病人的安置等工作應由民政部門承擔。盡管政府已規定了三個部門的職責，但仍沒有一套完整的、規范的操作程序，常出現相互推諉的現象。

4　護理對策

4.1加強安全護理

4.1.1安全檢查。

入院時立即對病人進行徹底全面的安全檢查，及時收繳病人身上的刀、剪、棍棒、繩帶等存在安全隱患的物品。如有貴重物品則需兩名護士進行清點登記并妥善保管，直至出院。

4.1.2使用腕帶。

由于“三無”女精神病人入院后無法獲知其姓名、地址、年齡等詳細資料，為落實治療，保證醫囑的正確執行，我院除熟記病人的容貌外，還根據入院時間的先后將病人編號為無名氏1、無名氏2等。對能夠言語的病人采取問詢方式詢問病人的姓名，如不能回答則由護士為其取名，無主病人一律使用紅色手腕帶，與普通住院病人的藍色手腕帶進行區分，佩戴的手腕帶不可以自行解除。在治療及護理過程中嚴格執行“三查八對”制度，以避免差錯事故發生。

4.2做好生活護理

4.2.1衛生處置和體格檢查。

“三無”女精神病人衛生狀況差，入院時應進行衛生處置。給病人剪發、沐浴、更換身上的衣物，統一穿紅色病號服。沐浴時護士負責查看皮膚與軀體情況及會陰部的清潔與健康狀況，有無月經來潮、有無妊娠紋。同時入院后還需對病人進行常規消毒處理，其衣物、被單應用消毒液進行浸泡，同時在陽光下暴曬或應用紫外線照射消毒，防止出現院內交叉感染。［5］認真測量生命體征并做好記錄，根據醫囑及早完善各項檢查（如心電圖、胸片等）。及時留取血、尿、糞便常規標本，根據體檢情況有重點送檢尿HCG、乙肝三系、肝腎功能、電解質、艾滋病、梅毒等檢查項目。

4.2.2培養良好生活習慣，做好經期衛生。

由于“三無”女精神病人居無定所、風餐露宿、隨地大小便、月經期不知料理等，本科護理工作人員重視訓練病人的生活能力，每天有專門的護理人員照顧病人的生活起居，定時為病人提供生活用品，日間2小時督促如廁一次，夜間前后各一次，使其養成定時排便的習慣。經期提供衛生巾、棉墊，手把手進行指導，對行為紊亂者采用成人紙尿褲，防止經血外流。

4.3飲食護理

由于“三無”女精神病人長期流浪在外，飲食不規律，所以飲食護理尤為重要。對不愿進食者要耐心勸說其進食，不知進食者細心喂食；督促多飲水或定時飲水；禁止揀食垃圾，勸說無效者可約束其雙手，定時松解。對低鉀、低蛋白的病人提供合理的治療飲食，保證正常的攝入。

4.4心理護理

護士要有責任心、同情心，關注病人的內心感受。通過語言、表情、手勢等實現對病人的心理調控、心理支持和健康教育。通過觀察發現問題，要早期發現藥物的副作用和軀體合并癥。鼓勵病人開口說話，保護病人的隱私。要根據病人當時的情緒選擇安慰性、疏導性、勸說性、暗示性、鼓勵性的多種方式進行溝通。嚴禁用過激的語言刺激患者，以免造成情緒激動引發不良后果。鼓勵患者參加文娛活動，保持心情愉快。

4.5合并癥的護理

皮膚感染者請皮膚科會診，給予聚維酮碘、百多邦抗感染，10例皮膚感染者均達到臨床治愈。1例左足Ⅲ度凍傷者經綜合性醫院會診后用聚維酮碘1500m1每日浸泡壞死組織，青霉素抗感染治療，2個月后病人足部壞死組織脫落，創面愈合。3例梅毒病人轉綜合性醫院傳染科治療，低鉀病人經口服、靜脈補鉀后得到及時糾正。

5　討論

5.1社會公益第一、患者利益至上

對待“三無”女精神病人醫院應堅持社會公益第一、患者利益至上的原則。首先，醫院應安排有經驗的醫生進行仔細地檢查，明確診斷。確診的精神病患者要馬上積極治療，絕不能因為無家屬和收不到住院費而拒絕給予治療，非精神病病人及時轉送救助站或相關部門妥善處理，杜絕“被精神病”。為患者健康服務，盡早解除患者的痛苦，使其早日恢復健康，是醫院工作的最高原則。

5.2完善社會保障體系，珍惜醫療衛生資源

加強社區精神衛生防治工作的深入開展，如健康教育、人員培訓、網絡建設、定期隨訪、督促服藥、公療站、托養機構的建設等，使貧困家庭和無監護人的精神病人得到及時的基本醫療，減少或避免病人流浪街頭。另一方面要厲行節約，非必要檢查及治療堅決不做。

5.3正確理解醫學倫理學與法律、法規的關系

醫護人員應增強法律意識，強化法制觀念。必須嚴格遵循國家和醫院的有關法律法規和醫院制度。不但要掌握基本的法律常識、相關管理規章、行業守則等，明確自身的法律責任，同時，應從倫理的角度約束和調整自己的行為，明白自己的責任和權利，自覺規范自己的職業行為。采取誰送診、誰負責、誰簽字的原則，把知情告知落實到位。對“三無”女精神病人的治療，需將理由及治療情況記錄在案。嚴格按病歷書寫基本規范的要求，認真書寫醫療法律文書，以備檢查。

5.4完善救助體系，爭取多方協助，盡可能確定患者身份

由政府牽頭，公安、民政、財政等部門多方協作，制定肇事肇禍及無主精神病人收治辦法。在政府統一領導下，加強多行業、多部門以及跨地區的交流與合作，建立全省、全國的監測網和資料庫，以便準確掌握流動情況，進行有效干預。公安機關通過公安系統網絡上傳“三無”女精神病人的照片進行協查，進一步明確病人的身份，早日找到其家人。智障及老年癡呆病人在精神癥狀控制后由民政局接手安置，以免病人滯留在醫院內。對于需要轉院的“三無”女精神病人，政府應界定指定醫院的收治對象和范圍，暢通轉院渠道，為“三無”病人提供更好的就醫環境。

［1］ 沈荷紅.“三無”精神病人的優質護理探索［J］.心理醫生雜志，2012，（3）：294_295.

［2］ 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：31_168.

［3］ 姜賢飛，王莉.醫院在“被精神病”中面臨的倫理困境及法學思考［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2011，32（2）：56_57.

［4］ 李妍.我國精神病患者遭遇歧視排斥治療機構面臨困境［EB/OL］.（2011_07_18）［2015_07 _21］.http：//news.sina.com.cn/c/sd/2011_07 _18/235922835495.shtm1.

［5］ 何彩霞，趙毅基.“護士首診負責制”在流浪乞討精神病人接診中的應用［J］.中華現代護理學雜志，2011，8（1）：13.

〔修回日期 2015_11_02〕

〔編輯 李丹霞〕

Ethics and Strategies for the Treatment of Homeless Famale Mental Patients

ZHANG Shouya
（Psychiatric of the Third Hospital in Quzhou City in Zhejiang，Quzhou 324000，China，E_mail：393404389@qq.com）

Objective：To exp1ore the current treatment situation of fema1e menta1 patients in hospita1，and to exp1ore its management approach.Methods：Our hospita1 of 40 fema1e menta1 patients from January 1，2011 to December 31，2013 were ana1yzed and took corresponding nursing countermeasures.Results：There were 3 cases died because of body disease；2 cases through the news media reported by the fami1y after take back；10 cases by the civi1 affairs bureau to meet to the nursing home；25 cases sti11 stranded in a hospita1.Conclusions：The government shou1d increase financia1 input，acce1erate the construction of menta1 hea1th prevention and contro1 system，perfect the 1aw and the current 3 without the menta1 patient assistance system，etc.

Fama1e Menta1 Patients；Menta1 Hea1th；Ethica1 Consideration

R_052

A

1001_8565（2015）06_0993_03

2015_05_18〕