前列腺增生并腹股溝疝32例同期手術治療體會

楊立新馬鳳巧劉 馳朱 清

前列腺增生并腹股溝疝32例同期手術治療體會

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目的報告同時行前列腺電切除并腹股溝疝修補術手術體會。方法32例前列腺增生合并腹股溝疝患者，一次手術中同時完成Kugel無張力疝修補及前列腺等離子電切除術。結果所有患者手術均獲成功，無并發癥。結論同時行前列腺電切并腹股溝疝修補術是一種安全有效的手術方法。

前列腺增生；腹股溝疝；手術治療

2006年6月～2012年6月，我們對32例良性前列腺增生并腹股溝疝患者采取一次性手術治療，取得良好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例患者，年齡62～78歲，平均71歲。均以尿頻、進行性排尿困難合并腹股溝區可復位包塊入院。其中有尿潴留史者26例；合并膀胱結石者3例。直腸指檢前列腺Ⅱ°23例，Ⅲ°9例。術前最大尿流率（Qmax）＜10 ml/s；前列腺癥狀評分（IPSS）均>20分。原發性腹股溝疝均為單側，其中斜疝21例， 直疝11例。均為可復性疝，疝囊3 cm×4 cm×3 cm～8 cm×6 cm×7 cm不等，合并泌尿系感染26例，高血壓病16例，冠心病8例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病2例，合并內科疾病者經治療控制在手術適應證范圍內。

1.2 手術方法

硬外麻醉，取仰臥位，在恥骨結節與髂前上棘連線中點作一橫或斜切口，長約3～4 cm，2/3在中點內側，1/3在中點外側。沿腹外斜肌腱膜纖維方向剪開，鈍性拉開腹內斜肌，在內環上方，縱行切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙。對斜疝患者，找到疝囊頸，將輸精管與精索血管與其分離3 cm以上，高位結扎離斷疝囊頸，遠端疝囊用無水乙醇燒灼。直疝則在海氏三角游離回納疝囊，大直疝仍需切斷或內翻縫合縮小疝囊。在腹膜前間隙，術者食指裹以濕紗布進行鈍性分離，內側到恥骨聯合后方，上到腹內斜肌深面，外到內環口外上方，下到恥骨梳韌帶，直至看見股動、靜脈。如粘連較重時需加銳性分離。將Kugel補片卷曲，由食指放入夾層定位袋引導，從腹橫筋膜切口送入袋狀腹膜前間隙，展開鋪平補片。要求補片與腹股溝韌帶平行，其2/5位于腹股溝韌帶下方，3/5位于其上方。用可吸收線連續縫合腹橫筋膜，并與補片定位袋中間固定2針［1］。再取截石位行前列腺電切術，合并膀胱結石3例者先行鈥激光碎石。采用等離子雙極電切（PKRP），輸出功率150 W，電凝功率60 W。先觀察膀胱三角區與增大的前列腺之間的關系，順序了解膀胱頸、后尿道、精阜位置及前列腺增生形態與程度。切除5～7點間中葉及切除兩側葉直至前列腺外科膜，將抬高的膀胱頸切平坦，前列腺窩修平整，前列腺尖部修剪成半島狀，清除組織碎快，徹底止血。置F20三腔氣囊導尿管，接生理鹽水持續膀胱沖洗。

2 結果

疝手術用時30～60 min。電切時間40～100 min，切除前列腺組織35～80 g。術中出血平均約120 ml，無一例輸血。持續膀胱沖洗2～3 天，術后5～6 天拔除尿管后排尿均通暢。疝切口7～8天拆線均甲級愈合。平均10.8天。隨訪1～3年，排尿通暢，最大尿流率（Qmax）17～28 ml/s，IPSS評分平均下降5～10分。無尿失禁、尿道狹窄及無切口感染及疝復發等并發癥。

3 討論

良性前列腺增生（BPH）和腹股溝疝均為老年男性的常見病及多發病，良性前列腺增生的公認發病機制為老齡和有功能的睪丸兩個重要因素，其主要癥狀為進行性排尿困難［2］。腹外疝的發病原因主要有腹壁強度降低和腹內壓增高兩大因素。由于患者長期排尿困難，導致腹壓增高，加之老年人腹股溝區組織的退行性變，腹橫筋膜膠原纖維含量降低，腹肌及其筋膜萎縮和松弛，容易并發腹股溝疝［3］，故二者之間有直接關系。國內葉定偉、孫穎浩等報道在前列腺增生需手術治療的患者中15%～25%同時有腹股溝疝［4］，如不治療前列腺增生，僅行腹股溝疝修補術，疝復發率很高。前列腺增生并腹股溝疝既往采用先在泌尿外科行前列腺手術，3～6個月后再于普外科行疝手術。患者需經歷2次住院，2次麻醉及手術，增加了患者的費用、住院時間、手術痛苦。由于二種疾病在解剖學上鄰近具備一次麻醉下同時治療二種疾病的解剖基礎，使同期手術治療成為可能，節約了患者住院時間及經濟負擔，減少手術打擊。

對于采用何種手術方式及兩種手術孰先孰后的問題，復習文獻，各家各有爭論［5］。我們傾向于行前列腺電切及無張力疝修補術［6］。我們采用前列腺等離子電切（PKRP）及Kugel無張力疝修補。理由是近20年來隨著泌尿外科器械設備日趨勢完善，手術技術日益成熟，經尿道前列腺電切術治療（TURP）目前已成為治療BPH的主要手術方式，是國內外公認治療BPH的金標準［7］。PKRP操作簡便，出血少，無電切綜合征（TURS），同時PKRP無外露切口，減少了因開放性前列腺摘除術的切口與疝修補術的切口相近而增加感染的機會。無張力性疝修補術作為新一代腹壁疝修補術，因其無張力，術后疼痛少，復發率低，已替代傳統的腹股溝疝修補術［8］。疝修補采用的Kugel手術， Kugel手術其符合Pascal靜水壓原理，更符合疝修補的原則［9］。補片手術中置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內，封閉整個肌恥骨孔，覆蓋了腹股溝區的所有可能發生缺損的部位，避免了對精索、神經組織結構的損傷，從而減少局部疼痛導致術后排尿困難及睪丸附睪炎、睪丸萎縮、陰囊血腫等泌尿外科相關的手術并發癥的發生，具有手術創傷小、安全、操作簡單、術后疝復發率低和恢復快等優點［10］。上述兩種手術方法聯合應用適應解剖結構要求，創傷、疼痛小，恢復快，符合目前外科手術的微創治療趨勢。

關于手術先后的問題，我們先行經疝修補手術。理由為（1）疝修補術是無污染的Ⅰ類手術；TURP為可能污染的Ⅱ類手術。（2）患者往往年齡較大且常伴高血壓、糖尿病、心血管等內科疾病，手術風險相對增加，無張力疝修補手術相對簡單，意外及并發癥比TURP少，故先行腹股溝疝手術，后行TURP術，同時TURP術中如出現意外情況可立即終止手術。（3）PRKP術中先切除5～7點間組織形成一個通道，如術中意外情況發生可隨時結束手術，同時由于排尿通道存，不會因術后排尿不暢致疝修補術后復發。（4）無張力疝修補手術為腹壁手術，手術中采用不透水護皮薄膜覆蓋切口，防止尿液及灌洗液污染腹股溝術區。（5）手術后給予解痙、鎮痛治療預防膀胱頸攣，消除咳嗽、預防便秘、保持膀胱持續沖洗通暢，消除了因腹壓增加導致切口愈合的并發癥及疝復發誘因。

通過上述方法治療32例患者，均取得良好療效，說明同期行前列腺電切除術及疝修補療效肯定，具有創傷小、手術時間短、避免二次手術痛苦的優點，對BPH并發腹股溝疝的老年人更具有實用價值。

［1］Kugel RD． Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy［J］． Am J Surg，1999，178（4）：298-302．

［2］吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南：山東科學技術出版社，2005：1143-1450．

［3］羅伯特 J． 菲茨吉本斯，A 格爾森． 格林堡．疝外科學［M］．馬頌章，譯． 北京：人民衛生出版社，2003：212-218．．

［4］葉定偉，郎根強，孫穎浩，等．同期施行經尿道前列腺手術與腹股溝疝修補術23例報告［J］．中華泌尿外科雜志，2002，23（8）：505．

［5］許云飛，張玉臣，黃國華，等．前列腺切除并腹股溝疝修補術38例［J］．同濟大學學報：醫學版，2007，28（4）：78-79．

［6］魯純智，金濱，王建業，等．老年人腹股溝疝修補術與尿道前列腺電切術同期進行的療效觀察［J］．中華老年醫學雜志，2007，26（3）：178-180．

［7］梅驊．泌尿外科手術學［M］．北京：人民衛生出版社，1996：480-482．

［8］李福年．腹壁與疝外科學［M］．北京：人民衛生出版社，2004：211-240．

［9］樊友本，黃玉耀，李仲南，等．Kugel無張力疝修補術治療腹股溝疝［J］．腹部外科，2004，17（1）：18-19．

［10］李俊生，張亞男，陳衛東，等．局麻下前入路改良Kugel腹股溝疝無張力修補術的臨床應用［J］．臨床外科雜志，2007，15（10）：685-686．

Experience of the Treatment about 32 Cases of Benign Prostatic Hyperplasia Combined with Inguinal Hernia

YANG Lixin1MA Fengqiao2LIU Chi1ZHU Qing11 Nanyang Central Hospital，Nanyang 473000，China；2 Nanyang Medical College，Nanyang 473000，China

ObjectiveTo report the experience of simultaneous resection of prostate and inguinal hernia repair．Methods32 cases of benign prostatic hyperplasia combined with inguinal hernia， one operation in the same time to complete the Kugel tension free hernia repair and prostate resection of the prostate．ResultsAll the patients were operated successfully without complication．ConclusionSimultaneous resection of prostate and inguinal hernia repair is safe and effective．

Benign prostatic hyperplasia，Inguinal hernia，Surgical treatment

R656．21

B

1674-9316（2015）29-0072-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．052

1 473000南陽市中心醫院；2 473000南陽醫學高等專科學校