基層醫院病案管理中存在的問題及其相應的改進措施

李秀華新疆哈巴河縣人民醫院病案室，新疆哈巴河　836700

基層醫院病案管理中存在的問題及其相應的改進措施

李秀華
新疆哈巴河縣人民醫院病案室，新疆哈巴河836700

過去的幾年，是我國醫療技術發展較為迅速的時期，醫改以及農村合作醫療的大力實施，外加人們對自身健康素質越來越重視，使得社會不同部門和各階層對病案信息資料的需求越來越廣泛。但是，當前我國基層醫院病案管理過程中還存在諸多問題和缺陷，在很大程度上影響并制約著我國基層醫院病案管理的發展。該研究將關于基層醫院病案管理中存在的問題進行分析，并根據存在的問題提出針對性的改進措施，從而促進病案管理步入一個嶄新的臺階，更加適應基層醫院的發展。

醫療技術；基層醫院；病案管理；問題；改進措施

［Abstract］A few years ago, a more rapid development of medical technology of the period, vigorously implement health care reform and rural cooperative medical care, plus the people more and more attention to the quality of their own health, so that different sectors of society and all sectors of the demand for medical record information more extensive. However, there are still many problems and shortcomings of the primary hospital medical records management process in the current, largely influence and restrict the development of China's primary hospital medical records management. This article on the primary hospital medical records management to analyze the problems and propose specific measures for improvement based on the existing problems, thus contributing to medical records management into a new level, more responsive to the development of grassroots hospitals.

［Key words］Medical technology; Primary hospital; Case management; Issues; Improving measures

醫院病案是指醫院在在患者進行醫療服務過程中形成的一種醫療方案,它涉及內容較多,如：患者病情記錄、醫療處方、藥品使用等。隨著醫療技術的飛速發展,醫院病案管理又賦予了許多新的內容。但是,對于基層醫院來說由于受到醫院規模、信息化技術等限制,使得當前基層醫院病案管理中存在許多弊端,影響醫院的長治久安和協調發展[1]。該研究將以基層醫院病案管理中存在的問題進行分析,并根據存在的問題提出針對性的改進措施,現綜述如下。

1　基層醫院病案管理中存在的問題

醫院病案不僅能夠反應患者病情、診療信息等相關記錄,同時也是醫院對患者進行下一階段診療數據和病歷討論的一線可靠原始數據,通過病案管理能夠分析出醫院對患者的醫療效果、醫院的醫療技術水平以及患者的恢復情況等；同時,病案屬于醫療中的患者從入院到出院的原始檔案,它具有一定的法律效力,它不僅是處理醫療糾紛以及患者傷殘事故的重要法律依據,也是了解患者出生、病情以及死亡的證據。當前,基層醫院中病案管理水平相對較低,存在的問題也相對較多,具體如下。

1.1病案管理工作不到位,未形成標準化管理模式

目前,對數基層醫院由于受到經濟條件、醫院的規模、醫療成本等限制使得醫院病案管理更多的停留在搜集、整理、裝訂以及保管中,對于病案管理中信息的提取、綜合分析以及二次開發利用研究相對較少[2]。同時,由于我國醫院病案管理起步較晚,國家對于醫院門診病案和住院病案缺乏統一的書寫和質量評價方法；對于病案的借閱制度等也并沒有統一的標準。同時,對于基層醫院而言,醫院病案使用率相對比較低,尤其是對于一些疑難雜癥以及復雜病例挖掘明顯不足,基層醫院對于患者的診治更多地停留在自我經驗基礎上,臨床上缺乏對于患者病案進行討論、分析和總結,從而為醫療事故發生埋下隱患。

1.2病案書寫質量不足

當前,基層醫院病案書寫過程中存在較多問題,具體如下：①病案首頁存在較多問題,如：首頁缺項、未按照醫院統一的規范書寫、頁面不整潔等；②醫師進行病案書寫時比較潦草,難以正確辨認；③病案書寫時缺乏重點,對患者的治療缺乏明確的診斷或診斷錯誤等；④患者出院后,醫師不能及時完善相應的記錄補充,對于死亡患者缺乏記錄,對于空白頁或醫院術語等出現不規范情況。部分醫院工作中雖然設置了相應的管理人員,但是很少具備相對成形或比較完整的病案管理制度。此外,由于基層醫院檔案管理制度不夠健全,很多有價值、珍貴的醫療病案資源得不到有效的利用,導致病案的搜集效率相對比較低,不能夠充分利用醫療信息的科學化、信息化管理。

1.3基層醫院病案管理方法不當

對于基層醫院而言,病案的管理更多的采用傳統方法進行管理,信息化電子病案管理醫院相對較少,使得很多病案管理方法不當,不能夠滿足新形勢下醫院的需求,不能做到“事中控制”[3]。眾所周知,患者的病案編號是病案的重要識別標志,大部分基層醫院都是同一患者每來一次門診就發給一個新號,導致同一患者有多份病案,分散式管理冗雜的工作量,給病案管理帶來很多不必要的麻煩。

1.4病案管理人員參差不齊,人員結構不合理

基層醫院由于規模相對比較小,從事醫院病案管理的人員無論是從病案管理的理論水平、專業技能等方面都存在明顯的差異,人員管理過程中結構也不盡合理,其主要表現為：人員配備比較隨意,流動性也比較大,多數基層醫院病案管理人員為退休人員或從行政、護理等崗位轉調過來,真正的病案管理專業的人員相對比較少,這些人員思想比較老套和保守,知識面也比較狹窄,部分員工知識結構不合理,學歷相對比較低,他們的管理水平存在一定的滯后性,并不能適應醫院現代化要求,使得病案管理過程中難以做到科學性和有效性。

2　基層醫院病案管理改進措施

2.1加強領導,完善機制

為了提高基層醫院病案管理,醫院相關部門領導必須從思想上提高認識,把病案管理納入醫院管理工的日程中,并且根據本院實際情況設置病案管理委員會,可以由醫院副院長擔任文員長,成員可以由醫院各個科室、部門等組成,并且定期邀請檔案管理資深人士進行指導[4]。此外,基層醫院必須建立科學、合理的規章制度,建立健全的崗位責任制度,并建立醫院病案的簽收、移交以及清點制度,并根據本院自身特點和內部環境制定一套適合的工作程序模式,提高病案管理質量。

2.2規范病案書寫格式

根據衛生部2010年下發的《關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》的要求,統一制作病歷單和電子版病案格式,通知各科室按要求規范病案填寫格式。需要手寫的病歷單均用藍黑墨水或碳素墨水填寫,字跡工整清晰,使用標準的醫學術語,必填項目需填寫完整,嚴格執行衛生部下發的病歷書寫規范。

2.3完善管理方法

基層醫院病案管理是一門交叉學科技術,醫院要善于對病案管理人員進行教育和引導,改進和豐富現有的統計學方法,讓管理人員能夠直接參與信息分析,促進病案管理方法的系統化、科學化。針對同一患者存在若干病案號的情況,我院采取合并的解決方式,對已經有多份病案存檔的患者都將舊號并入新號,最終只有一個號碼,對第一次就診的患者只發給一個病案號,以后再來我院就診時可隨時調閱并將病歷集中在一份病案中。而病案管理人員也應該自我督促,對國際相關疾病分類等進行研究,提高綜合業務水平。

2.4加強投資,提高病案管理人員技能

基層醫院應該加強病案管理投資,改善病案管理人員的工作環境,如：購置打印機、掃描儀等,對于規模較大的基層醫院甚至可以大膽使用計算機、管片等對病案進行保存。此外,醫院要合理配置病案管理人員,并組成合理的人才隊伍,并定期加強病案管理人員培訓工作,組織病案管理人員深入學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等,提高醫師自我保護意識[5]。同時,還應該根據醫院的實際情況加大宣傳力度,提高醫師對于病案管理重要性的認知,讓他們能夠在日常工作中從自身做起,更加有利于病案管理人員開展有效的工作。

3　結語

基層醫院的病案管理是寶貴的醫療文件,對醫師的培養具有重要的參考價值。隨著我國醫療技術飛速發展,醫改及農村合作醫療的大力實施,再加上人們越來越重視自己的身體,使得社會不同方面對于病案信息的資料需求越來越多。但是,當前我國基層醫院病案管理過程中存在許多問題和缺陷,在很大程度上影響并制約著我國基層醫院病案更好地管理[6]。

基層醫院病案管理工作主要存在以下幾個方面的問題和不足,如：病案管理工作不到位,未形成標準化管理模式、病案書寫質量不足、基層醫院病案管理方法不當等,這些問題嚴重抑制了基層醫院病案管理。因此,我院主要采取了加強領導、完善機制、提高管理人員技能等措施進行改進,從而提高病案管理水平,使得醫院向著更好、更快的方向發展,能夠以更好的狀態為病患提供服務。

[1] 楊傳花.醫院病案管理存在的問題與對策[J].中國實用醫藥,2011,6(3):267-268.

[2] 劉冰.醫院病案管理中存在的問題分析及解決方案[J].中國醫藥指南，2013,11(6):428-429.

[3] 毛甜甜,伍姍姍.醫院病案管理中存在的問題與改善措施[C]//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集,2014.

[4] 陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施[J].辦公室業務,2014(1):112-113.

[5] 陳雄敏.實施精細化管理有效提高醫院病案管理質量[J].中國管理信息化,2014(6):55.

[6] 張勇.基層醫院病案管理存在的問題分析及改進措施[J].中國病案，2008,9(10):3-4.

Primary Hospital Medical Record Management Problems and Corresponding Measures for Improvement

LI Xiuhua
Habahe County People's Hospital Medical Records Room，Habahe County，XinJiang,836700 China

R19

A

1672-5654(2015)02(b)-0119-02

李秀華(1966.10-),女,黑龍江佳木斯人,大專,病案副主任技師,研究方向：病案管理。

2014-11-20)