臨床路徑模式在醫院病案管理中的應用

孫蕾

黑龍江省社會康復醫院醫務科，黑龍江哈爾濱150030

臨床路徑模式在醫院病案管理中的應用

孫蕾

黑龍江省社會康復醫院醫務科，黑龍江哈爾濱150030

臨床路徑在病案管理中不斷發展與壯大得到越來越多的關注，與發達國家醫療衛生機構相比較，我國臨床路徑在管理模式中的運用還不是很成熟，但隨著交流的頻繁與社會選擇的需要與必要性，臨床路徑在我國醫療機構病案管理的道路會越來越寬敞。文章先描述臨床路徑的要素，然后分析我國病案管理中臨床路徑中存在的問題有：意識淡薄、臨床路徑病種資料準確性欠缺，針對存在的問題提出相應的對策。

臨床路徑；病案管理；模式

臨床路徑是針對患有某一固有疾病的一組病人，臨床醫務工作的人員在時限要求范圍內通過流程順序對患者的疾病做出最適宜的醫療照顧方案以及醫療服務程序。臨床路徑做為質量效益型醫療管理模式中非常重要的一種類型，其目的是為了改進質量管理，有效控制醫療資源的過度消費，幫助患者盡早遠離病痛，將醫療資源的消耗降至最低[1]。臨床路徑通過規范臨床醫療治療與護理的行為，提高醫療效率，讓患者平均住院天數有效減少，減輕患者病痛，節約醫療衛生資源，適應了社會的需要[2]。衛生部已經頒布了112種疾病的臨床路徑，在2009年又展開了100種疾病的臨床路徑的制訂，作為醫院病案管理模式中的一項重要內容，臨床路徑迎來了機遇，同時也面對著許多挑戰。

1 臨床路徑的構成要素

科學的程序化要求中，臨床路徑的構成要素有八個，分別是：目的與目標、范圍與項目、崗位職責、臨床路徑的每日流程、臨床路徑的實施控制、變異分析、醫療信息歸集。病案管理模式旨在為某個病種的患者提供高效、優質、費用低的醫療衛生服務，通過制訂制、實施臨床路徑方案，滿足平均住院人數、平均住院費用、醫療質量特性綜合滿足率的需求與預定的目標。臨床路徑的范圍涉及從入院到出院的整個過程，一些疾病需要對出院病人的隨訪或者門診預約服務也包括在內。臨床路徑的項目有病例評估、醫囑類診療護理項目、醫囑類醫療服務項目、醫患溝通、健康教育、變異監測記錄。

臨床路徑的崗位職是讓醫護人員盡職盡責的進行醫療行為，是管理者對被管理者進行管理的一種工作模式，嚴格要求醫護人員掌握的職業操守的一種規范，包括主治醫師及醫師職責、主任醫生職責、個案答理者職責、護士職責、住院醫師職責等。臨床路徑要求每天一個流程表單，內容不僅包括醫囑類診療護理項目，也包括非醫囑類診療護理項目，以及每個項目的服務規范、技術標準、操作規程、執行要求、執行結果等記錄。

臨床路徑實施控制是針對每一個病種或者病例的表單實施過程的控制，包括三級醫生查房逐級檢控、會診過程、病案討論、手術診療過程、護理過程、臨床藥學控制控制等。變異分析的內容包括：患者個體差異、患者病理改變、患者年齡與體質變異、病情變異、醫療決策變異、院內感染變異、醫療行為與規范不一致的變異。醫療信息歸集的內容有：病例單元信息、病例分型信息、外生變量信息，病例單元信息有患者的姓名、住院號、經治療醫生、診斷、國際分類編碼，外生變量信息有醫療安全、診斷符合情況、院內感染信息、病案評分、醫療費用、患者滿意度等。評價結果的內容有：質量滿足率、住院人數、結果評分等[3]。

2 在病案管理中實施臨床路徑存在的問題

2.1 病案管理人員的管理意識淡薄

臨床路徑可以控制多余的醫療費用，做到合理地利用醫療資源，是一種提升醫療服務質量的科學的管理方法，可是從目前的狀況來看，臨床路徑在病案管理中遇到的困難還是很大的。有些醫務工作人員對臨床路徑認識不正確，不愿意接受或者接受的主動性不高，即便是在組織學習的過程中會有不配合。醫院方面在對臨床路徑組織、培訓、以及管理制度上存在不完善的地方，形式化、表面化，書面文件并沒有落實到實處，導致臨床路徑在病案管理模式的施行過程中阻力重重。醫務人員的觀念、醫院的管理制度等，以及病案管理專業發展不平衡，對現代醫院管理病案管理的工作人員表現的積極性還有待提高，他們所具備的思想、業務能力、綜合素質等并不滿足現代醫院管理的要求。

2.2 臨床路徑病種資料準確性欠缺

病案專業在很長一段時期內都得不到重視，國內外的許多醫院從事國際疾病分類的人員并非是病案專業人員，有的甚至是非醫學專業人員，沒有經過專業知識的系統培訓與學習。在我國這種現狀廣泛存在，有些醫院機構會相對重視臨床專業人才的培養，而對病案專業的人才的重視、培養就相對的薄弱。沒有經受過專業知識的學習而進行病案方面的工作，就會過分依賴計算機系統中的資料，對國際疾病分類字典庫的維護工作缺乏自覺性。這就導致目前我國醫院病案管理與要求的差距相去甚遠。因為編目質量的因素，在不斷發展的醫院與在不斷增加的住院病案數中，不及時跟新信息，也沒有不斷地學習與培訓，臨床路徑病種資料的準確性受到嚴峻考驗。

3 適應臨床路徑實施的病案管理對策

3.1 改變病案管理人員觀念

改變病案管理人員的陳舊觀念，使現代醫院的建設的職能、服務模式、觀念結構等深入到每位工作人員心中，讓病案管理人員對于病案管理工作變被動為主動。可以在病案科室中建立臨床路徑管理小組，任命組長與組員，在醫院臨床路徑管理中讓編碼人員與病案控制人員積極參與進來，各司其職，各盡其用。樹立相關人員循證醫學的觀念，完善各項臨床路徑的制度，積極開展臨床路徑工作的學習與培訓，讓學到的知識與醫院實際結合起來。工作仔細、認真，選擇有用的資料，為醫院臨床路徑的開展提供依據，為病案管理服務提供保障，讓臨床路徑順利開展[4]。

3.2 提高病案管理人員素質

對于病案管理人員的素質要充分重視，定期培訓病案管理人員，提高工作人員編目質量，使臨床路徑病種資料的準確性提高。目前國內，關于臨床路徑的應用還只是在少數綜合醫院中得到開展，許多醫院還尚未將臨床路徑應用到工作實際中來，隨著社會經濟的發展，臨床路徑會越來越壯大，這也是社會發展的需要，所以加強病案管理人員的素質學習與培訓很重要，尤其是在經濟較為不發達的地區，對病案管理人員的國際疾病分類知識與相關知識的學習與培訓應該得到更多的關注。病案管理人員有較高的編碼水平與專業素質，能夠掌握好疾病與手術等的病案編碼與動態信息的變化，臨床路徑資料的準確性才能得到保障，才能使臨床路徑的道路越拓越寬。

3.3 統一疾病分類編碼標準

國際疾病分類編碼庫應該有統一標準，讓臨床路徑病種資料統一起來，對于國際疾病分類編碼中不規范、不健全的地方盡量避免。地區病案管理委員會要充分發揮其職能、作用，將本地區醫院、醫院與醫院之間與中國醫院協會病案管理委員會保持聯系與交流，讓國際疾病分類信息能夠及時、準確地補充與傳達。應該定期開展地區病案管理委員會會議，交流信息、更新知識、補充不足，使地區范圍編碼庫數據的相同，讓臨床路徑病種資料的一致性得到保障[5]。

3.4 加大監控力度

加強對醫務工作人員相關知識的學習、培訓，對人員病案的書寫進行有效監控，不能讓臨床路徑流于形似，要讓臨床路徑能夠真實、準確地反應醫療事件中的真實情況。醫院應該定期對臨床醫生國際疾病分類知識進行培訓，在醫務工作人員書寫病案中要有監控，促進臨床路徑的內容充實、全面，能夠反應工作實際，讓臨床路徑科學實施[6]。

文章從改變觀念、提高素質、統一標準、加大監督力度入手提出相應的對策希望能對大家有所幫助，用高效的醫療衛生服務醫治患者，規范醫務人員的操作，節約醫療衛生資源的同時又能得到患者的認可。

[1]龐汾,周騰達.臨床路徑實施中病案科的作用[J].中國病案,2012（5）: 49-51.

[2]張燕.臨床路徑實施中病案管理的不足與對策(綜述)[J].中國病案,2012（5）:51-53.

[3]劉春萍，徐長妍.馬洪喜臨床路徑挑戰病案管理模式[J].中國病案,2011（2）:19-20.

[4]許瑩.中澳醫院病案管理對比分析[J].中國病案,2014（5）:43-45.

[5]馬燕蓉,姚炯.臨床路徑的應用效果分析[J].中國病案，2012,25(3):325-326.

[6]黃先濤,武雪亮,薛軍,等.臨床路徑文獻回顧性分析[J].中國病案，2014,5(3):65-66.

R197.3

A

1672-5654（2015）02（a）-0091-02

2015-11-05）

孫蕾(1981-),女,黑龍江哈爾濱人，本科，主管技師（醫療衛生/中級）,主要研究方向為病案信息管理技術。