淺談腫瘤患者醫保管理初探

劉莉

山東省濰坊市第二人民醫院，山東濰坊261041

淺談腫瘤患者醫保管理初探

劉莉

山東省濰坊市第二人民醫院，山東濰坊261041

現階段，我國正處于全民醫保時代，到醫院看病患者，有90%是醫保患者。因險種與醫保政策不同，極大增加了醫院管理難題。如何強化醫保管理，使參保患者感受各類科學、優質的醫療服務，實現社會效益、經濟效益最大化，促進醫保基金平衡性，提高醫、保、患的三贏，需強化醫保管理問題。在醫院各疾病類型，腫瘤治療費用花費較大，醫保花費較大，醫保可為腫瘤患者節省諸多醫療費用，若醫保方式不合理，不僅增加了腫瘤患者負擔，還會延誤腫瘤患者的治療時期。

腫瘤患者；醫保管理；問題分析

1 我國腫瘤情況與醫保管理概述

近些年來，隨著惡性腫瘤病發率不斷提高，嚴重影響患者生命健康。由于惡性腫瘤病程較長，治療方法眾多，進而增加了治療費用。根據2010年的相關數據統計，我國惡性腫瘤死亡率占據首位，農村患者住院率為5.94%，城市患者住院率為2.97%，和其它慢性疾病共同構成沉重疾病負擔。

在腫瘤患者就醫過程中，由于患者、醫院與醫保管理機構，是一種利益關系。根據研究表明，惡性腫瘤住院費用比綜合性醫院住院費用高出10倍，且個人現金與個人工資比為7:1，嚴重增加了惡性腫瘤負擔。由于惡性腫瘤治療費用巨大，需依靠醫保制度補償。根據研究顯示，對于住院費用影響，醫保保障程度較大。現階段，各地醫保機構結合當地具體狀況，出臺許多醫保結算方法，進而規范腫瘤治療，降低醫保和腫瘤治療矛盾。根據我國各區域經濟水平不一，醫療發展水平差異，各區域醫保管理方法也不同，住院費用也存在差異，醫保機構與醫院的相互博弈，嚴重影響了患者健康水平、治療效果。截至目前，我國城鎮參保人數超過3.6億人次。隨著醫療改革不斷推進，醫保制度日益完善，怎樣提升醫保機構對醫療機構的激勵、約束作用，使醫療衛生資源得以充分利用，衛生服務利用水平得以提升，是醫保管理的重點研究課題。

2 腫瘤患者醫保管理的困難與問題分析

第一，基本醫療保障要求，和腫瘤患者醫療費較高的矛盾。目前，我國醫療保障機制為低水平、廣覆蓋與保基本。醫保機構通常按照各地財政狀況、基金狀況，限制了參保患者諸多權利，對定點醫療單位約束力度較大。然而，因政策宣傳不到位，過分注重政策優惠、權利享受，忽略了限制醫保政策，參保患者片面性理解醫保政策，醫院不能及時提供醫療費用需求，進而影響醫患關系，進而在呢估計案例醫保監管、醫患溝通難度。

第二，醫保費用控制難度較大，醫院需兼顧臨床治療。對于參保患者，需向患者提供快捷、安全的醫療服務，而醫生考慮醫療療效、安全角度，然而考慮醫保管理問題，還需控制醫保患者費用，使得臨床醫生不敢深入檢查，大病或重病不敢收。尤其是高新技術日益發展，藥品推陳出新，加上患者個體化診療特點，在診療過程中，醫務人員無章可循。以保障患者治療安全為基礎，需提升醫療質量，加強各類醫保政策、費用管理，提高工作壓力，進而醫務人員抵觸情緒較大。

第三，醫院執行醫保政策，和醫保經辦單位政策解釋存在爭議性。針對醫保經辦單位，對定點醫院協議，決定了醫院管理重點。然而，醫保政策、醫保協議中，尚未明確規定相關標準與要求，導致醫保經辦單位、醫院存在諸多問題爭議。例如，醫保嚴格規定要合理用藥、治療與檢查，卻缺乏嚴格標準。在具體操作中，醫院話語權不足，經辦單位的政策解釋存在較大爭議性、主觀性，嚴重影響了日常診療工作，進而威脅了醫保政策嚴肅性。

第四，現階段，醫保付費方式、結算方式，影響了醫院經營發展。現階段，我國醫保結算凡是主要包含項目、單元、病種、人頭與總額支付。對于單一付費方式，項目付費難以控制器醫療費用，且醫院監督難度較大，醫生受利益驅動較大，極易過度依賴醫療行為。針對醫療機構而言，需承擔較大醫保費用，積壓了諸多流動資金。處于政府補償不到位狀況下，醫保經辦單位轉嫁基金風險，進而增加了醫院發展、經營難度。

3 腫瘤患者醫保管理的優化措施

第一，強化醫保政策宣傳。因醫保政策具有極強專業性，且各醫保險種不同，操作流程過于復雜，增加了醫院人員、患者的政策理解難度。因此，醫院應確保醫保政策深入患者內心。在醫保管理中，加強醫院職工與參保患者政策宣傳，使兩者理解醫保改革重要意義，使患者了解醫保政策。按照醫保文件精神，立足本院實際狀況，制定了各類規章制度，使患者診療、住院與結算得以規范，降低工作失誤率，確保醫保政策得以在醫院真正落實。可通過培訓、講座等形式，強化醫務人員的政策學習，設立咨詢、宣傳窗口，為醫務人員、患者耐心解答醫保問題，防止因醫保問題產生醫療糾紛。

第二，充分發揮醫保辦作用。醫保辦屬于醫院組織體系的重要組成部分，主要是為協醫、保、患的三者關系。要想充分發揮醫保辦作用，需提升醫保辦工作人員整體素質與業務水平，培養其綜合分析與溝通協調能力。同時，樹立醫療服務意識，針對患者臨床需求，需盡量滿足，降低患者負擔，解決實際問題，建立定期檢查、長期溝通的工作機制，構建管理溝通橋梁。另外，健全考核機制，合理分配考核指標到各科室，實行院領導負責制，建立醫保管理小組，完善考核機制，對考核情況給予定期通報與分析，協助科室查找相關原因，制定科學、合理的改進計劃。

第三，強化信息系統建設。處于新形勢下，針對腫瘤患者醫保管理，若要轉變信息化、系統化的難點，需要依靠醫院決策層注重醫保信息化、系統化管理，按照醫院實際狀況，合理分析各類影響因素，制定科學、合理標準，構建跨工作平臺，實現數據采集、數據共享。目前，信息化、系統作為醫院流程必要運營基礎。可以說，信息化、系統化管理水平高低，直接影響了醫療整個過程。醫院必須高度重視醫保管理，不斷健全布局管理。按照實際狀況，構建統一規范與信息平臺，提升資源共享程度，不斷完善醫保政策信息化、系統化、自動化功能，提高數據采集、數據存儲與信息傳輸的準確性。通過這些措施，不斷強化醫保管理系統，為患者提供更為高效、優質的醫療服務。通過信息化建設，促進醫保管理的科學化與規范化。

第四，強化醫保經辦單位溝通與協調。針對醫院管理工作，強化腫瘤醫保患者管理，以醫院內部管理為基礎，強化醫保經辦單位協調、溝通，進而促進醫保政策的科學執行。醫院可通過現場座談、網絡視頻等形式，向醫保經辦單位接收專科建設特色，使他們了解醫院在醫保管理的努力。在執行醫保政策時，不論醫院遇到哪種問題，需加強協調與溝通，和醫保經辦單位構建合作、友好關系。

4 腫瘤醫保患者的診療體會

近些年來，隨著參保患者增多，醫院服務對象主要為醫保患者，醫院承擔著提供高效、安全的醫療服務職責，為確保醫保基金得到合理利用，需加強醫保管理工作。尤其是腫瘤患者，因治療費用較大，尤其需要加強醫保管理。

首先，加強領導組織，強化職責落實。針對醫院領導層，需注重醫保工作，設立醫保管理委員會，由醫院醫療、藥品、財務與護理等部門共同構成，設立醫保辦公室，專職負責醫保工作。同時，定期召開醫保管理會議，對醫保工作進行科學研究與合理部署，按照醫院門診特點與收治人數，分析醫保患者用藥狀況與住院費用，合理解決患者的醫保問題。

其次，通過網絡系統監控技術，使醫療行為得以規范。針對醫療保險費用控制，尤其是大型醫院，腫瘤收治率極高，為解決患者治療費用負擔，減少人均次費用，需充分利用網絡資源系統，對患者檢查、治療等費用情況進行實時監控，動態掌握腫瘤醫保患者的住院天數與費用。

最后，合理檢查、規范用藥，做到合理收費。針對腫瘤患者，需按照藥品目錄，合理選擇藥物，針對大額費用檢查、耗材，需取得患者同意，盡量避免重復檢查，堅決杜絕分解檢查費用行為，做到不亂計和亂收費用。近些年來，許多醫院注重醫保審核，發現問題時，及時與科室溝通，限期整改。

5 結語

綜上所述，醫保問題是醫療行業的重點研究問題，尤其是腫瘤患者，因治療周期較長，治療費用巨大，許多患者因不了解醫保政策，片面理解醫保政策，導致許多醫保問題的出現。在醫保管理中，存在基本醫療保障要求，和腫瘤患者醫療費較高的矛盾，醫保費用控制難度較大，醫院執行醫保政策，和醫保經辦單位政策解釋存在爭議性，醫保付費方式、結算方式，影響了醫院經營發展等問題。因此，為解決腫瘤參保患者的醫保問題，需強化醫保政策宣傳充分發揮醫保辦作用，強化信息系統建設，強化醫保經辦單位溝通與協調，進而促進醫、保、患關系的協調、平穩發展。

[1]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.兩種支付方式對不同醫保制度惡性腫瘤患者住院費用影響分析[J].中華醫院管理雜志,2012,28(11):828-832.

[2]褚曉靜,陳玉強,李愉等.5215例醫保惡性腫瘤患者住院費用構成分析及建議[J].中國衛生質量管理,2012,19(1):30-32.

[3]涂洪誼.城鎮職工基本醫療保險藥品效益管理—基于政策評估的視角[D].天津大學,2009.

[4]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.醫保管理方式對惡性腫瘤參保患者住院費用的影響分析[J].衛生經濟研究,2011(12):18-20.

The sufferer being shallow to talk tumor cures a preservation reason preliminary study

LIU Li
Province Wei shop City,Shandong two people hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China

Currently,the our country is being placed in all the people to cure to protect ages,go to a hospital to see a doctor a sufferer,have 90%is cure to protect a sufferer.Because nearly growing and curing to protect a policy is different,biggest increase management hard nut to crack in the hospital.How enhance to cure a preservation reason,make three protect a sufferer to feel each kind of science,superior quality of medical treatment service,carry out the social efficiency,economic efficiency maximizes and promotes to cure to protect fund balance and raise to cure,protect,suffer from of three win,need to enhance to cure a preservation a reason a problem.In each disease of hospital type,the tumor treatment expenses costs a little bit greatly and cures to protect a cost a little bit greatly,curing to protect can cure to protect a way absurdity,not only increase the tumor sufferer's burden, but also will delay the tumor sufferer's treatment period for sufferer of tumor saving many medical expense,if.

The sufferer of the tumor;Cure to protect a management

R71

A

1672-5654（2015）02（a）-0135-02

2014-11-02）