醫保管理方式對惡性腫瘤參保患者住院費用的影響

楊昆寧

山東省濰坊市第二人民醫院，山東濰坊261041

醫保管理方式對惡性腫瘤參保患者住院費用的影響

楊昆寧

山東省濰坊市第二人民醫院，山東濰坊261041

近些年來，隨著醫療改革力度不斷加大，醫保管理方式趨向合理化、規范化，主要分為限額支付、定額支付兩種方式支付住院費用。針對惡性腫瘤患者，由于經濟費用與負擔較大，按照不同醫療管理方式，對治療費用影響較大。在該組實驗中，主要探討醫保管理方式，對治療費用影響。根據結果顯示，限額結算次均住院費用明細高于定額結算費用，不同監管方式，不同程度影響住院費用。因此，制定醫保管理方式同時，需合理控制費用效果，在保障患者就醫需求基礎上，合理費用結算方式，防止單一結算方式缺陷。

醫保管理；惡性腫瘤；住院費用；影響

1 研究背景

近些年來，隨著惡性腫瘤病發率不斷提高，嚴重影響患者生命健康。由于惡性腫瘤病程較長，治療方法眾多，進而增加了治療費用。根據2010年的相關數據統計，我國惡性腫瘤死亡率占據首位，農村患者住院率為5.94%，城市患者住院率為2.97%，和其它慢性疾病共同構成沉重疾病負擔。

在腫瘤患者就醫過程中，由于患者、醫院與醫保管理機構，是一種利益關系。根據研究表明，惡性腫瘤住院費用比綜合性醫院住院費用高出10倍，且個人現金與個人工資比為7:1，嚴重增加了惡性腫瘤負擔。由于惡性腫瘤治療費用巨大，需依靠醫保制度補償。根據研究顯示，對于住院費用影響，醫保保障程度較大。現階段，各地醫保機構結合當地具體狀況，出臺許多醫保結算方法，進而規范腫瘤治療，降低醫保和腫瘤治療矛盾。根據我國各區域經濟水平不一，醫療發展水平差異，各區域醫保管理方法也不同，住院費用也存在差異，醫保機構與醫院的相互博弈，嚴重影響了患者健康水平、治療效果。截至目前，我國城鎮參保人數超過3.6億人次。隨著醫療改革不斷推進，醫保制度日益完善，怎樣提升醫保機構對醫療機構的激勵、約束作用，使醫療衛生資源得以充分利用，衛生服務利用水平得以提升，是醫保管理的重點研究課題[1]。

2 研究方法

抽樣調查：采取隨機抽樣方法，從該市醫保機構數據庫中，選取600名腫瘤參保患者，回顧性分析其2014年住院診療資料。

定性訪談：和該市醫保部門負責人實施訪談，詳細了解惡性腫瘤的就醫管理狀況，選擇一家腫瘤專科醫院、1家三級綜合性醫院，共訪談10位專業腫瘤醫師，詳細了解惡性腫瘤治療狀況，掌握醫保管理對治療方案選擇影響。同時，選擇10名惡性腫瘤患者，或患者家屬實施訪談，了解惡性腫瘤治療方法，分析疾病經濟負擔，聽取患者或家屬對醫保管理建議、看法。

數據分析：按照醫保數據庫的診斷數據，給予統計比較分析，回顧性分析患者年齡與性別、醫保類型與住院天數、醫保機構級別與支付方式，仔細分析這些因素對住院費用影響。

3 研究結果

根據就診記錄與抽樣狀況而言，惡性腫瘤年均住院次數為2.39次，次均住院天數為（21.38±22.45）d，次均住院費用為(16 328±20 169)元。這說明，對于惡性腫瘤治療，屬于反復性、長期性過程，治療經濟負擔較重。

根據回顧性分析得知，患者性別與年齡、結算方式與住院天數、醫保類型與醫療結構類別，均影響著住院費用：其一，費用。對于惡性腫瘤患者，男性治療費用明細高于女性，主要因病種的性別差異所致；其二，年齡。控制其他變量下，若年齡增長，對住院費用無明細影響。然而，按照實際狀況，醫療費用與年齡是一種正相關性。因此，住院天數、年齡之間，存在共線性；其三，住院天數。在腫瘤治療期間，隨著住院天數不斷增加，治療費用也隨之增長；其四，醫保類型。在現行醫保類型中，不論是居民醫保患者，還是職工醫保患者，治療費用無明顯差異；其五，結算方式。針對限額結算方式，其次均住院費用明顯高于定額結算方式；其六，醫院級別。二級醫院次均住院費用明顯低于三級醫院，一級醫院更低。

4 討論

針對惡性腫瘤，在治療過程中，疾病本身會影響治療費用，同時其他因素也會影響治療費用，例如醫保制度、經濟發展狀況等，醫保管理作為二者平衡工具，在某種程度上，影響著惡性腫瘤患者治療費用。

對于結算方式而言，定額計算控費作用明顯強于限額結算。立足兩種結算方式特定，限額支付主要為醫保機構與醫院的協議標準，若實際費用比支付標準要低，醫保機構按照實際費用進行支付。若實際費用比支付標準要高，醫保機構只支付超出部分，其他則由醫院負擔。定額支付區別與定額支付，若實際費用比支付標準要低，醫保機構按照標準進行支付，其他費用由醫療機構留用。所以，處于限額結算下，若低于限額，醫療結構缺乏控費動機，可能會故意靠攏限額度，避免次年限額降低。和限額支付比較，定額支付實行的結余留用，可激勵醫院，不管是超出、低于標準，均需控制費用。在各區域醫保管理上，采取不同做法，俊輝影響著患者住院費用[2]。

醫院作為醫保制度改革的主體之一，和醫保制度是一種互相制約、依賴的關系，呈對立統一特點。不論醫保如何改革，各項制度落實，均需醫院執行，方可真正使參保人員受惠。而醫療保險主要是通過有限資金，使參保人員享受更為高質量、高效的醫療服務。目前，醫療費用膨脹是醫保的重點研究問題，要求醫院嚴格醫療費用控制，防止醫療費用出現不合理增長，確保醫保基金得以科學、合理利用。從2000年起，該市開始實行城鎮職工醫保改革，我院搶抓改革機遇，近年來，不斷總結經驗，強化醫保管理，使醫保費用控制在合理范圍內，降低個人自付比重，讓患者享受更為合理、科學的醫保待遇。在該院醫保管理中，主要采取如下做法：

首先，強化醫保政策宣傳，確保醫保政策深入患者內心。在醫保管理中，加強醫院職工與參保患者政策宣傳，使兩者理解醫保改革重要意義，使患者了解醫保政策。按照醫保文件精神，立足該院實際狀況，制定了各類規章制度，使患者診療、住院與結算得以規范，降低工作失誤率，確保醫保政策得以在該院真正落實。該院印發《城鎮職工醫療保險基本藥品》《醫療保險政策匯編》《關于醫保患者費用結算考核》《參保病人就診管理辦法》等方案，確保每位醫務人員熟悉掌握，使每位醫務人員掌握醫保相關政策。

其次，促進管理科學化，合理控制醫療，防止費用增長。其一，嚴格醫療行為，做到因病施治，使醫療費用處于合理范圍內。在我院醫保管理中，為患者提供一流技術與優質服務，創建舒適、怡人的住院環境，嚴格合理收費。通過規范這些行為，方可立足于競爭激烈的醫療市場。在該院醫保管理中，醫保費用控制分關鍵。因此，要求每位醫務人員做到合理檢查、用藥與收費，在治療之前，向患者詳細講解所用藥物價格，使患者了解自付比例與藥品比例，防止資源浪費，對醫療費用增長進行合理控制。選擇分科定額管理方式，合理利用醫保費用。按照醫保機構醫療費用基數，將其下放至各個病區，并制定了均值考核表。選擇各病區兩年人均住院費用，尤其是腫瘤科患者，作為基礎值，合理上浮一個幅度，按照科室發展狀況，給予一次上下浮動。對腫瘤科室費用均值，每月給予一次考核，若科室超出均值，即扣除獎金。通過全院上下職工共同努力，使惡性腫瘤醫療費用得到合理控制。近年來，該院惡性腫瘤個人自付、平均住院費用顯著性下降。其二，采取惠民減免機制。對于某些醫保患者，因家庭經濟比較困難，該院選擇惠民減免辦法，針對特困、雙擁優撫、下崗等患者，持相關證件，即可在惠民病房治療。在個人自費方面，可減免23%，2013年—2014年一共減免了3283人次，減免費用達到204萬元，使惡性腫瘤患者經濟負擔明顯減輕，實現患者看得起病，切實解決參保患者看病貴問題。

第三，構建了定期反饋制度。其一，構建醫保結算定期反饋機制。我院醫保辦向惡性腫瘤科室，定期反饋醫保結算狀況，與腫瘤科主任、護士長加強溝通，及時反饋腫瘤科室存在問題，并提出相應整改方法，聽取臨床一線的相關建議，如何加強醫保管理的意見；其二，實施網上監控，降低醫保中心扣款率。在該院醫保辦，職工會每日網上監控患者的醫療費用明細，向住院參保患者提供詳細清單，列出了個人自付費用、醫保報銷費用明細。同時，深入腫瘤科室，仔細查閱患者病歷，若發現可疑、不規范收費項目，或醫療文件不全，會及時向臨床管理醫生、科室護士長通知，進而降低醫保中心扣款率。自醫保制度實施以來，我院順應醫改潮流，強化醫保工作管理，逐漸提升服務質量，合理控制醫療與醫保費用，降低醫療資源浪費率，進而促進醫院、醫保與患者的三者平衡[3]。

綜上所述，惡性腫瘤屬于嚴重性、終身性疾病，嚴重影響患者生存質量，威脅著患者生命健康。隨著醫療制度不斷改革，我國醫保管理制度也日益完善。在醫保管理中，要想減輕患者住院費用負擔，需依靠醫保管理。在該組實驗中，分析了600名惡性腫瘤參保患者，根據結果顯示，對于惡性腫瘤治療，屬于反復性、長期性過程，治療經濟負擔較重，根據回顧性分析得知，患者性別與年齡、結算方式與住院天數、醫保類型與醫療結構類別，均影響著住院費用。因此，針對惡性腫瘤患者，在醫保管理中，需采取合理、科學醫保管理方式，規范醫療行為，制定醫保管理方式同時，需合理控制費用效果，在保障患者就醫需求基礎上，合理費用結算方式，防止單一結算方式缺陷。另外，還研究了該院的醫保管理方法，通過強化醫保政策宣傳，促進管理科學化，合理控制醫療，構建了定期反饋制度等做法，嚴格規范了醫保管理方式，使醫保費用控制在合理范圍內，確保醫院、醫保機構與患者三者關系的有機平衡。

[1]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.醫保管理方式對惡性腫瘤參保患者住院費用的影響分析[J].衛生經濟研究,2011(12):18-20.

[2]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.兩種支付方式對不同醫保制度惡性腫瘤患者住院費用影響分析[J].中華醫院管理雜志,2012,28(11):828-832.

[3]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.按項目支付方式對惡性腫瘤參保患者住院費用的影響分析[J].中國醫院管理,2012,32(8):55-57.

Cure to protect management method to malignant tumor three protect a sufferer to go to hospital the influence of expenses

YANG Kunning
Province Wei shop City,Shandong two people hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China

Nearer in the last years,continuously enlarge,cure to protect a management method to incline to rationalization,norm to turn and mainly is divided into quota to pay along with the medical treatment reform strength,settle the sum pay two kinds of methods to pay hospitalized expenses.Aim at a malignant tumor sufferer,because of economic expenses and burden more big,according to different medical treatment management way,to treatment the expenses influence a little bit greatly.In this experiment, the main study cures to protect a management method,to treatment the expenses influence.Result indicate that the quota settles accounts a time to all go to hospital the bill of cost is higher than to settle a sum to settle accounts expenses,the dissimilarity takes charge of a way,different degree influence hospitalized expenses.Therefore,the establishment cures to protect a management method at the same time and need reasonable control expenses effect,in guaranteeing a sufferer and curing need foundation,the reasonable expenses settles accounts a way and prevent°froms single balance of accounts method blemish.

Cure a preservation reason;Malignant tumor;Hospitalized expenses;Influence

R59

A

1672-5654（2015）02（a）-0141-02

2014-11-05）

楊昆寧（1981-），山東濰坊人，主治醫師，研究方向：腫瘤內科。