醫(yī)院健康檔案的建立與完善探究

王 鈞

山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院病案室，山東壽光 262700

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人民群眾越來(lái)越重視自身的健康和保健，越來(lái)越多的人群主動(dòng)到醫(yī)院定期例行查體，而隨著醫(yī)保、新農(nóng)合制度的日益完善，醫(yī)保、新農(nóng)合慢性病病人也越來(lái)越多，這部分人成為到醫(yī)院就診的最頻繁的人群，以上兩部分人群到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生都要從頭問(wèn)起病人的病史、近況等，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，在我國(guó)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的情況下，浪費(fèi)了大量寶貴的醫(yī)療資源，如何提高病人的就診效率，更好的為病人服務(wù)，建立、完善、利用好醫(yī)院的健康檔案將有利于緩解這一問(wèn)題。

就醫(yī)院來(lái)說(shuō)，做好醫(yī)院健康檔案管理工作主要是做好到醫(yī)院查體人員的健康檔案管理和醫(yī)保、新農(nóng)合慢性病病人的檔案管理工作。目前，大多數(shù)縣區(qū)級(jí)醫(yī)院根據(jù)需要建立了醫(yī)院查體中心或查體科，查體工作和查體收入成為醫(yī)院工作、收入的重要組成部分。而隨著醫(yī)保、新農(nóng)合的日益完善，醫(yī)保、新農(nóng)合慢性病人就診也將越來(lái)越多，要求越來(lái)越高，如何建立、完善并有效利用好上述兩部分人的健康檔案成為醫(yī)院面臨的重要課題。

目前，大多數(shù)醫(yī)院在醫(yī)院查體科建立了查體人員健康檔案管理處，負(fù)責(zé)來(lái)醫(yī)院查體的人員檔案日常管理工作，管理較為松散，借閱程序很不規(guī)范，借閱比較隨便，查體科工作人員在收到病人查體檔案后，存放在固定的地方，病人或醫(yī)生借閱的時(shí)候再?gòu)牟轶w科調(diào)取。醫(yī)保、新農(nóng)合慢性病檔案由醫(yī)院醫(yī)保管理部門集中管理，由于慢性病檔案主要是應(yīng)人社部門的要求而建立的，并非醫(yī)院主動(dòng)行為，因此，管理隨機(jī)性更大，病人借閱次數(shù)頻繁且受約束性差，常常存在歸還不及時(shí)甚至不歸還的情況，導(dǎo)致檔案缺失、混亂。給人社部門的監(jiān)督及醫(yī)院的規(guī)范化管理帶來(lái)一定的困難。

此外，醫(yī)院的健康檔案管理由多科室管理，無(wú)一套科學(xué)統(tǒng)一的管理制度、標(biāo)準(zhǔn)，健康檔案管理無(wú)序、混亂[1]，使得醫(yī)生及病人在調(diào)閱檔案時(shí)較為繁瑣，檔案管理人員的工作量也較大，如何規(guī)范醫(yī)院民生檔案的管理，成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要課題。要解決以上存在的問(wèn)題，要從以下幾方面做起。

1 建立科學(xué)的健康檔案管理體系，對(duì)醫(yī)院有關(guān)的健康檔案、慢性病檔案實(shí)行集中、專門專人管理，建章立制，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)程序和制度

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院健康檔案的管理也應(yīng)隨醫(yī)院的發(fā)展而長(zhǎng)足進(jìn)步，在現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展下，醫(yī)院檔案科學(xué)化已經(jīng)成為了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展趨勢(shì)。科學(xué)化檔案管理是解決當(dāng)下日益繁重的檔案管理任務(wù)與有限人力、物力和資源矛盾的最佳方法[2]。醫(yī)院對(duì)查體檔案、慢性病檔案應(yīng)改變那種多科室管理，互不溝通的格局，建立起醫(yī)院專門的健康檔案管理部門，把所有的查體檔案、慢性病檔案都交由健康檔案管理部門管理，逐步過(guò)渡到以后醫(yī)院涉及到的其他方面的檔案也可交由該部門管理，從而，建立起醫(yī)院專門的檔案管理部門。這樣，有利于醫(yī)院的檔案管理工作集中化、專業(yè)化，也有利于醫(yī)院培養(yǎng)自己的檔案管理人才。檔案管理部門成立后，要根據(jù)檔案工作的有關(guān)法規(guī)、制度并結(jié)合本單位實(shí)際，建立適應(yīng)本單位檔案管理工作的有關(guān)規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，特別是檔案的借閱，本著方便病人、有利于工作的原則，如對(duì)所有檔案按門類、按時(shí)間、按病種進(jìn)行編號(hào)，并建立帶有編號(hào)的借閱卡給病人，病人或家屬借閱時(shí)只需攜帶病人身份證和借閱卡就能迅速找到病人的檔案。病人在借閱時(shí)留身份證抵押，用完歸還檔案后取身份證即可。

2 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，大力加強(qiáng)醫(yī)院健康檔案的信息化建設(shè)，逐步建立起完善的電子檔案管理系統(tǒng)

完善的電子檔案系統(tǒng)能夠節(jié)省大量的人力、物力和存放空間，給病人及醫(yī)生、檔案管理者帶來(lái)極大的方便，并使醫(yī)院的檔案管理工作實(shí)現(xiàn)真正的現(xiàn)代化[3]。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，首先要求醫(yī)院的整個(gè)診療系統(tǒng)尤其是門診診療系統(tǒng)有先進(jìn)的信息化作為技術(shù)支撐。只有醫(yī)院的診療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了信息化，建立完善的電子健康檔案才有了可能。電子健康檔案必須滿足以下條件：

（1）方便性。包括病人及醫(yī)生查閱病歷方便。病人只需持有醫(yī)院發(fā)給病人唯一編號(hào)的電子信息卡，即可到醫(yī)院健康檔案管理處登錄歷次就診及檢查的記錄。接診醫(yī)生輸入病人的電子信息卡編號(hào)或劃電子信息卡，也可進(jìn)行病人相關(guān)信息的查詢。方便快捷，大幅度提高病人就診的效率，節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源。

（2）保密性。病人的查體信息及慢性病信息是病人的個(gè)人隱私，有時(shí)不愿意讓別人知道。醫(yī)院有責(zé)任、有義務(wù)對(duì)這些信息保密。因此，保密性是電子健康檔案的重要特點(diǎn)。醫(yī)院要從兩方面加強(qiáng)對(duì)電子健康檔案的保密，①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院工作人員的教育，形成自覺(jué)為病人保守秘密的習(xí)慣；②對(duì)電子健康檔案的查詢進(jìn)行嚴(yán)格的控制，病人需攜帶身份證及電子信息卡才能查詢信息，二者缺一不可。并可讓病人對(duì)電子信息卡進(jìn)行密碼設(shè)置，進(jìn)一步加強(qiáng)信息安全。醫(yī)生要查詢病人信息，也要經(jīng)過(guò)病人同意并輸入病人的電子信息卡號(hào)碼才能查詢。

3 提高檔案管理人員素質(zhì)，培養(yǎng)高素質(zhì)的檔案管理人才

現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療人才的引進(jìn)和培養(yǎng)十分重視，但卻忽視檔案管理人才的培養(yǎng)，檔案管理人員往往是臨床退居二線的老護(hù)士，這部分人從未經(jīng)檔案管理知識(shí)的培訓(xùn)，很難勝任現(xiàn)代化的檔案管理工作[4]。現(xiàn)代檔案管理人員要求具備檔案管理的專業(yè)知識(shí)、技能及相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)。能夠很好的做好檔案的收集、保管、統(tǒng)計(jì)、檢索、利用和編研工作。還應(yīng)具備社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)知識(shí)。并具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用技術(shù)[5]。因此，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的選拔和培養(yǎng)是十分重要的，醫(yī)院既要開(kāi)展崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也要鼓勵(lì)檔案管理人員在業(yè)余時(shí)間參加各種繼續(xù)教育課程的學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)培養(yǎng)與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的檔案管理人才[6]。

綜上所述，不管是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是檔案管理人員，在民生為本的今天，都要十分重視醫(yī)院健康檔案的管理工作，這直接關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)效益，要認(rèn)真研究科學(xué)檔案管理的有效措施，結(jié)合創(chuàng)新理念，運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)手段，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的需求，把檔案管理科學(xué)化，為廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者服務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

[1]鹿蕾蕾.對(duì)新時(shí)期醫(yī)院檔案管理工作的幾點(diǎn)思考[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2013（5）：53-54.

[2]段錫林.淺談醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的檔案管理[J].醫(yī)療裝備，2013，26(2)：44-46.

[3]王艷峰.現(xiàn)階段醫(yī)院檔案管理存在的不足及對(duì)策[J].健康必讀雜志，2012（1）：146-147.

[4]代文婷,劉鐵強(qiáng),王玉蓉.淺議醫(yī)院檔案管理與檔案升級(jí)工作[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(6)：50.

[5]宋書(shū)娟.文書(shū)檔案管理在醫(yī)院文化建設(shè)中的作用分析及探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(21)：155.

[6]丁紅.新形勢(shì)下醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(2)：116-118.