臨床常見護理不良事件原因分析與防范

李建英 林 莉 宗士香

濟南醫院內一科，山東濟南 250013

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未遇到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。該科自2012年—2013年共發生護理不良事件24起，常見的分別為標本問題9起、用藥錯誤3起、管路滑脫3起、壓瘡2起、燙傷1起，漏測血糖3起，靜脈輸液外滲面積達3 cm×3 cm1起，跌倒墜床2起。下面分別就上述問題進行分析并提出預防措施。

1 標本問題

血標本問題：血常規凝血3起、血生化溶血1起、試管選擇錯誤1起、標本血量不足1起、患者重復抽血1起；尿標本問題：漏送標本1起、錯查化驗項目1起。

1.1 原因分析

操作技術不熟練；血管選擇錯誤；抽血時或標本抽出后注入試管操作動作太慢或太粗暴；操作欠規范，加有抗凝劑的試管注入血標本后未進行充分顛倒混勻，對不常做血標本檢查項目的留取方法知識缺乏；對所需標本的量未進行充分評估或評估不到位；護士交接班不詳細全面，未與患者進行有效溝通，對新住院患者抽血流程中存在的變異無預知性，存在疑問時與交班護士缺乏及時溝通的習慣；責任護士與患者溝通不到位，未詳細交代留取標本的具體時間規定，未及時了解患者標本是否留取，致使患者標本留取較晚，護士未察覺而漏送檢；標本留取收費標簽區分不清，主管護士未進行標識，以至于檢驗人員疏忽而漏查須查項目

1.2 防范措施

加強年輕護士的技術操作水平；抽血時盡量選擇較粗的血管；抽血動作要熟練，去掉針頭后緩慢注入試管；對血管條件太差抽血沒有把握時，向患者和或家屬做好溝通，在上級護士的指導下或有上級護士來完成；加有抗凝劑的試管注入血標本后進行充分顛倒混勻；發現不常做血標本檢查項目的留取方法不確定時及時與檢驗科聯系確認；對所需標本的量提前進行評估做到心中有數；對工作流程中存在的變異，詳細交接，建立交接記事本或在黑板上隨時記錄提醒，接班護士存在有疑問時及時與交班護士溝通或者向患者求證。加強護患溝通，詳細交代留取標本的具體時間規定，及時了解患者標本是否按時留取，在檢驗科拒收標本時間段之前督促相關人員再次查看有無漏送檢標本；與信息科聯系，改進收費條碼的打印方式，對需特殊處理的檢查標本項目，及時與檢驗科溝通確認，以最大限度的降低錯誤的發生。

2 發放口服藥問題

同病室患者交叉錯發藥1起；藥物劑量有誤1起，服藥時限錯誤1起。

2.1 原因分析

發藥時拿同一病房的多人藥杯同時發放，未嚴格執行查對制度，患者未在病房擅自將藥留下；發藥前藥物劑量核對不仔細，不知道該藥物劑型有所改變，或憑主觀臆斷及思維定勢認為正確；未監督患者服藥到口，未向患者介紹所服藥物的服藥時限規定的目的及意義，使患者誤認為該藥服下就好，與時間無關。

2.2 防范措施

嚴格三查八對，發藥時呼叫患者姓名至答應為止，患者不在病房時暫不發藥，一次只拿一位病人的藥杯發放；加強藥品質量管理，提高藥房人員的綜合素質，核對藥物時要認真，避免思維定勢，藥物劑量發生改變時藥房人員或擺藥者要及時通知大家，保證用藥安全；護士發藥時要正確指導患者并服藥到口，同時向患者說明該藥的藥理作用及注意事項。

3 管路滑脫（自行拔出胃管、尿管脫出）

3.1 原因分析

患者無自主意識，但肢體有不自主運動，時有躁動不安；由于鼻飼管長期經鼻腔插入，加之膠布粘貼，局部分泌物清理不徹底等造成患者鼻翼處發紅、瘙癢不適，患者不自主的用手指進行抓撓，有時護理人員和或陪護稍一不注意，患者自行將胃管拔出。年輕護士工作經驗不足，對膀胱沖洗操作中的關鍵點掌握不到位，操作時粗心大意，誤將輸液器針頭刺入雙腔導尿管的密封注水管腔，致使在尿道內口起固定尿管作用的球囊內的鹽水回流入輸液器，球囊變癟，解除了內固定作用，在患者翻身或體位變動時尿管脫出。

3.2 預防措施

對于意識不清躁動的患者，給予約束帶加以約束，約束帶長度以手指觸及不到鼻飼管為宜，有時患者體位發生下移，要及時調整患者體位及約束帶的長度；患者鼻翼處膠布要經常更換，局部進行清理，保持面部危險三角區域的皮膚清潔無油性分泌物，必要時用酒精棉棒局部脫脂減輕瘙癢癥狀；用一較長的粗細適宜的繃帶在患者上唇處打死結固定鼻飼管，繞至患者枕后，在左或右耳后打活結加固鼻飼管。加強年輕護士的理論培訓技術操作訓練，對操作中的關鍵點進行反復強化訓練，上級帶教老師工作中要放手不放眼，培養護士仔細認真的工作態度、嚴格執行查對制度，實例示教，警示他人。

4 壓瘡

4.1 原因分析

患者病情危重處于昏迷狀態，低蛋白血癥營養極差導致身體低垂部位水腫，皮膚黏膜抵抗力差，常規的皮膚護理及翻身時限以滿足不了生理需要；護患配比不足，尤其是在不良事件發生的三大高峰時間段[1]，更是沒有充足的護士和足夠的精力、時間來完成隨時累加的工作量，患者家屬或陪護人員缺乏相關知識，以及不積極配合護理工作等導致壓瘡發生。

4.2 預防措施

積極治療原發疾病，改善營養狀況，解壓是壓瘡防護的最基本措施[2]，在應用氣墊床的基礎上再在骨隆突處墊墊圈或軟墊，增加翻身頻率，保證床單元的整潔干燥。合理調配護理人員，根據工作量配備足夠的護士，尤其是重點環節，重點時間段，以滿足患者基礎護理的需要。

5 燙傷

5.1 原因分析

患者肢體循環障礙導致感覺異常，責任護士入院評估不全面細致，未預見性地想到患者有使用熱水袋取暖的可能，健康教育不到位，未把患者住院期間易發生的安全隱患告知患者，病情觀察不及時，未在第一時間掌握患者的護理需求，以致家屬自行使用熱水袋因知識缺乏導致患者患肢皮膚燙傷。

5.2 預防措施

完善入院評估流程及評估內容，加強護士培訓，增加責任護士的知識面，根據患者病情，預見性地告知患者及家屬存在的安全隱患，密切觀察病情變化，與患者加強溝通，隨時了解患者的生理需求并給予幫助。

6 未及時執行醫囑，漏測患者血糖

6.1 原因分析

醫生查房下醫囑后未及時與處理醫囑護士溝通交代，血糖監測時間和檢測次數醫囑不明確，處理醫囑者處理醫囑時由于工作疏忽僅在臨時醫囑單上簽字，未及時通知責任護士及時執行醫囑并交代執行時間，責任護士未及時了解患者的檢查治療需要，主管醫師未與責任護士直接溝通導致責任護士沒能及時發現血糖監測醫囑，患者末梢血糖監測醫囑發生頻率很少，科內未建立一套完善的處理方案，以致主管醫師在了解患者血糖檢測結果時發現醫囑未及時執行。

6.2 預防措施

加強醫生護士工作責任心，對不常見及特殊醫囑醫生要及時與護士溝通交代，明確有效溝通的重要性。查房時在向患者進行健康教育說明檢查目的同時可要求患者參與醫療安全，交待患者監督護理人員能否按時對患者進行血糖監測，如發現問題也可警示醫護人員。設計血糖監測記錄單，醫生根據醫囑需要填好血糖檢測時間和次數放置在醒目的位置，以便其它班次護理人員發現醫囑時能夠及時互相提醒。醫生查完房后，責任護士要及時主動與主管醫生溝通，了解所負責患者當日有無特殊檢查和治療，杜絕類似現象再次發生。

7 靜脈輸液藥液外滲

7.1 原因分析

護理人員靜脈輸液操作技術不精湛，針頭未完全在血管內；重癥患者如休克、嚴重脫水、病危的患者，由于微循環受損，血管通透性增加，容易發生外滲?；颊邿┰铩⒁庾R障礙無法溝通，不配合護理工作，由于血管脆弱或者感覺、知覺障礙，時有躁動或者由于穿刺部位在關節處，未進行有效固定肢體，患者活動導致針頭脫出血管；另外穿刺部位重復多次穿刺也是造成外滲的一個原因；責任護士巡視不及時或檢查不仔細，未及時發現藥液外滲導致外滲面積達3 cm×3 cm。

7.2 預防措施

加強護理人員技術操作訓練，提高技術操作水平；責任護士加強巡視頻率，養成仔細認真的習慣，細心查看輸液部位有無滲漏現象，及時發現及時處理；輸液部位做好保護措施必要時進行夾板固定；神志清醒患者做好患者和或家屬的健康教育工作，說明輸液的注意事項，并發癥及藥液外滲后的癥狀和處理方法。

8 跌倒墜床

8.1 原因分析

老年患者器官機能退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲鈍，同時對預防跌倒的認知存在差異及意識淡漠；又因病人經常服用如降壓、降血糖、安眠藥物等，易導致患者血壓、血糖等生命體征不穩定而發生跌倒；病人入院后，對病區環境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，走廊內無扶手、病床床體不固定、未加床檔、床鋪過高及座椅過低等上下床或行走時稍有不慎極易跌倒；護士對患者入院評估不全面，健康宣教不到位、上班護士相對較少的重點時間段，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發現和幫助患者的服務需求等。

8.2 預防措施

護理人員對新入院的患者進行全面評估，有跌倒墜床高風險患者對患者和或家屬給予告知并行防跌倒墜床的健康宣教，提高患者及家屬的風險意識及防范應對能力；合理布局并加固病房設施；密切觀察患者病情變化，及時合理調整患者用藥，保持生命體征的穩定；保證護理人員的數量，加強巡視的頻率，及時了解并解決患者的合理需求，盡可能的減少跌倒墜床的發生[4-7]。

萬文潔[4]等認為一切不良事件的發生均受4個方面的影響包括軟件部分（培訓不到位、業務不熟練、能力不強、責任心不夠、評估不足、溝通不良、違反制度流程、技術不過硬、查對不仔細、巡視不及時，交接不清楚、缺乏預見性、粗心大意等）；硬件部分（病區布局不合理，設施不足不牢固等）；臨床環境（人力不足、流程不完善、督查管理力度不夠、無警示標識等）；當事人及其他人（相關工作人員把關不力、陪護知識缺乏、患者病情危重或不配合等）。管理者應結合本科室的臨床護理特點，找出本科室的不安全因素，制定出具有針對性的防范措施，盡量減少護理不良事件的發生。

[1]楊辛，等.335起護理不良事件分析與對策[J].中華護理雜志，2010,45(2):130-132.

[2]歐曉英，等.壓瘡防護標識及防護方案的設計與使用[J].中華護理雜志，2010,45(1):68.

[3]萬文潔，等.護理不良事件原因分析方法的研究現狀[J].中華護理雜志，2012,47(6):565-568.

[4]王巧麗.護理不良事件常見原因及防范[J].中國醫藥指南，2012（14）：368-369.

[5]胡艷.常見護理不良事件原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2012（30）：133-134.

[6]趙宏彩,楊震亞.臨床常見護理缺陷分析及管理對策[J].山西職工醫學院學報，2013（3）：56-59.

[7]鄭淑玲,薄麗麗.住院患兒靜脈輸液不良事件原因分析及護理對策[J].醫學美學美容（中旬刊），2014（9）：78-79.