十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸的診治體會

柳思琪，楊嵐嵐，邵雪，李田田，金珍婧

(吉林大學第二醫院肝膽胰內科，長春 130041)

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·臨床研究·

十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸的診治體會

柳思琪，楊嵐嵐，邵雪，李田田，金珍婧

(吉林大學第二醫院肝膽胰內科，長春 130041)

[摘要]目的探討十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸的診治方法。方法 對12例十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸患者進行回顧性總結及分析。結果黃染伴上腹部或右上腹部脹痛者9例，惡心、嘔吐者10例，間斷發熱者10例，膽管結石者3例，慢性胰腺炎1例；化驗血清膽紅素及肝酶均有不同程度增高；行MRCP發現十二指腸乳頭旁憩室者6例，剩余6例均是通過十二指腸鏡檢查被確診。結論 黃疸患者尤其是伴有轉氨酶明顯升高的男性老年梗阻性黃疸患者，應考慮到十二指腸憩室存在的可能，及早行ERCP或十二指腸鏡檢查有助于診斷。

[關鍵詞]十二指腸；憩室；黃疸，阻塞性；十二指腸鏡檢查；經內鏡逆行性胰膽管造影術

十二指腸乳頭旁憩室引起的梗阻性黃疸在臨床上并不常見，很容易造成誤診、誤治[1]。現將我科收治的12例十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸患者進行回顧性總結分析，以加深臨床工作者對該病的認識。

1資料與方法

1.1一般資料在2011年12月至2014年6月期間，我科共收治梗阻性黃疸患者258例，其中明確病因為十二指腸乳頭旁憩室的只有12例；男性9 例，女性3例；年齡52～86歲，平均年齡72歲。癥狀有黃染，伴上腹部或右上腹部脹痛者9例，惡心、嘔吐者10例；間斷發熱者10例;膽管結石者3例，慢性胰腺炎1例；血清谷丙轉氨酶 (ALT )103～1229 u/L，谷草轉氨酶(AST)89～1450 u/L，谷氨酰轉肽酶(GGT) 60～160 u/L，堿性磷酸酶(ALP) 130～184 u/L，總膽紅素(TBIL) 89.5～539.3 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)56.5～398.3 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)33～141 μmol/L；血淀粉酶增高者2例。

1.2診斷 所有患者入院時均常規進行肝功能、血常規、肝炎病毒抗體系列以及肝膽胰脾彩色多普勒B型超聲檢查。超聲見肝內外膽管擴張者9例，肝膽脾平掃及增強CT提示肝內外膽管擴張者10例，膽囊增大、膽囊壁增厚者10例，但均未發現十二指腸乳頭旁憩室。行磁共振胰膽管造影(MRCP)見肝內膽管擴張者10例，發現十二指腸乳頭旁憩室者6例，剩余6例通過十二指腸鏡檢查被確診。所有憩室均緊鄰十二指腸乳頭上方，其中單個憩室者7例，同時有兩個或兩個以上憩室者5例，開口直徑大小為1.2～3.5 cm不等，基底較深，均留存有食物殘渣。

1.3治療方法 所有患者在入院后均完善相關檢查的同時使用保肝、退黃等治療，明確診斷后在十二指腸鏡下清理憩室內食物殘渣，并加用激素甲強龍抗膽汁淤積。出院后繼續口服保肝、退黃藥物。

2結果

治療1周后復查肝功能見肝酶、膽紅素水平明顯下降，平均住院2周后癥狀好轉出院。出院1個月后，復查肝功能各指標均恢復到正常范圍。隨訪1年，其中3例復發，經行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)治療后未再復發；1例因反復發作胰腺炎，經行“胰十二指腸部分切除手術”后痊愈。

3討論

十二指腸憩室發生于十二指腸乳頭旁時，所形成的憩室可壓迫膽總管末端或胰管，使膽汁或胰液的排出延遲或受阻，引起梗阻性黃疸、膽道炎癥及胰腺炎等相關疾病，臨床上稱之為Lemmel綜合征[2]。臨床上該病常以黃疸、上腹部疼痛、發熱等為首發癥狀，多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，特異性較低，容易被誤診為急性膽管炎、急性胰腺炎甚至是壺腹部或胰腺腫瘤等，由于該病多發生于老年患者，因此在老年患者中更容易發生誤診。

3.1檢查Lemmel綜合征的超聲、X線鋇餐、CT、MRCP、逆行膽胰管造影(ERCP)、十二指腸鏡均可發現不同程度的病變，但受操作者主觀因素的影響。

超聲檢查有助于發現肝內外膽管擴張；X線鋇餐可發現十二指腸憩室，對于小的憩室行十二指腸低張造影，可見十二指腸腸腔向外呈囊狀或刺狀表現，有不規則的鋇劑充盈；十二指腸鏡可明確憩室診斷，同時內鏡下行食物殘渣清理利于治療；CT平掃及增強掃描可清晰顯示十二指腸乳頭、憩室及胰膽管等相應解剖關系，可為臨床正確診治提供可靠依據，便于與膽道結石、胰腺炎等疾病鑒別；MRCP及ERCP更加直觀的明確憩室與胰膽管之間關系，且對于憩室的手術治療方法選擇具有參考意義[3]。十二指腸鏡是診斷該病的主要輔助手段，本組資料顯示，ERCP的陽性率50%，而十二指腸鏡卻達100%，并且鏡下有助于直接治療，可減少檢查費用，對于高度疑似病例應盡可能首選十二指腸鏡。

3.2 治療內科治療以通過十二指腸鏡鏡下取出憩室內食物為主，早期主張禁食，必要時可行胃腸減壓，同時加用抑酸、抑酶治療，積極預防和控制感染，維持電解質平衡，必要時可應用激素[4]。部分患者內科治療后癥狀可明顯緩解，但仍有患者因為憩室存在而反復引發急性膽胰疾病而需要手術治療，目前常見的術式主要包括單純憩室切除[5]、十二指腸乳頭括約肌切開術[6]、 胃大部切除(B-II)、膽囊切除、膽總管探查術、Roux-en-Y吻合[7]等。

本組患者均首選采取內科保守治療，同時通過鏡下取出憩室內潴留物，解除對十二指腸大乳頭的壓迫，并加用激素，最終25%的患者復發，75%的患者恢復比較理想，可能與患者自身憩室較小、良好的生活方式、無嚴重膽胰合并癥等因素有關。而對于復發的患者，最終仍需要通過外科手術去除解剖結構上的異常取得痊愈。

在臨床工作中遇到黃疸患者，尤其是伴有轉氨酶明顯升高的男性老年梗阻性黃疸患者，應考慮到十二指腸憩室存在的可能，若條件允許，及早行ERCP或十二指腸鏡檢查有助于診斷，避免延誤診治。

參考文獻

[1]Thorson CM,Paz Ruiz PS,Roeder RA,et al.The perforated duodenal diverticulum[J].Arch Surg,2012,147(1):81-88.

[2]Ono M,Kamisawa T,Tu Y,et al.MRCP and ERCP in Lemmel syndrome[J].JOP,2005,6(3):277-278.

[3]Egawa N,Anjiki H,Takuma K,et al.Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease[J].Dig Surg,2010,27(2):105-109.

[4]Fujita T,Satomura A,Matsumoto K.Lemmel's syndrome with cholangitis induced by glucocorticoid treatment[J].Clin Nephrol,2006,66(1):74-75.

[5]Yoneyama F,Miyata K,Ohta H,et al.Excision of a juxtapapillary duodenal diverticulum causing biliary obstruction: report of three cases[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(1):69-72.

[6]D'Alessio MJ,Rana A,Martin JA,et al.Surgical management of intraluminal duodenal diverticulum and coexisting anomalies[J].J Am Coll Surg,2005,201(1):143-148.

[7]Castilho Netto JM,Speranzini MB.Ampullary duodenal diverticulum and cholangitis[J].Sao Paulo Med J,2003,121(4):173-175.

(收稿日期：2014-11-03)

中圖分類號：R575

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.026

通信作者：金珍婧，博士，碩士生導師，Email:jinyu0429@sina.cn

作者簡介：柳思琪，碩士在讀，Email:liusiqi1001@163.com