圍術期體溫影響因素與預防措施

朱修源，王耀歧

1.濱州醫學院，山東煙臺 264003；2.濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東濱州 256600

人體需要保持體溫恒定，以維持正常代謝的需要。機體通過體溫調節系統使產熱及散熱保持動態平衡，從而維持人體正常核心體溫。如果患者術中體溫發生較大偏差將會引起機體代謝功能的紊亂，而低體溫是圍術期最常見的熱紊亂現象之一，發生率可高達 50%～90%[1]。低體溫不僅能減慢麻醉藥物代謝，影響患者麻醉復蘇時間，還可損害凝血功能、抑制免疫反應，增加創面出血和感染的機會，嚴重者還可導致心血管事件的發生，對患者預后均產生很大的影響。因此，維持術中體溫正常是降低圍術期并發癥的重要措施。下面將深入探討一下圍術期低體溫的影響因素與預防措施。

1影響因素

1.1年齡方面因素

不同年齡階段的人群體溫調節能力存在一定差異，老年人和新生兒的體溫調節能力上明顯低于中青年人。老年人更容易發生體溫調節功能障礙，他們的體表面積與體重比值相對升高，身體肌肉所占比例明顯的減少，靜息時肌張力會降低，機體單位時間內產生的熱量就會減少；皮下血管收縮反應能力明顯減退；體內儲存能力降低，皮下脂肪減少[2]；血液循環速度減慢，對外界環境溫度變化的代償能力降低，體溫波動容易受到外界因素影響，在相同條件下，更容易發生低體溫。

1.2環境方面因素

手術室溫度一般設定為 22～24℃，溫度過高可導致細菌繁殖，不利于手術間保持無菌的狀態，并且會使醫護人員出現流汗、煩悶等不適感覺。當手術室溫度維持在21℃時，醫護人員感覺最為舒適，但對于手術患者來說卻是低溫環境。寒冷的手術間環境溫度是造成術中低體溫發生的重要原因[3]。低溫環境會增加對流散熱和輻射，目前，國內絕大多數手術室均采用層流空氣凈化系統，手術間內的空氣的流通導致患者的機體散熱增加。有研究顯示，使用層流設備可使對流散熱比例升高至61%，而蒸發散熱為 91%[4]。為了保證手術區域的空氣質量，使相應區域內的空氣質量達到潔凈標準，層流手術間的手術床通常被安排在回風口的正下方，在保證手術區域空氣潔凈度的同時，也使該區域局部溫度降低。手術室中患者加蓋物品大多為薄棉被或敷料單，這類常規保溫物品自身無產熱功能，保溫效果有限并不能滿足患者的要求，加蓋過多還會影響患者的舒適感。

1.3手術方面因素

外科手術對人體本身就是一次較大的創傷性刺激，應激狀態下產熱率明顯低于散熱率，導致機體散熱過快；患者焦慮、緊張、恐懼、孤獨感等心理反應可引起患者防御寒冷的能力降低，引發淺低溫的出現[5]。患者手術前需常規進行禁食禁水，一些腸道手術術前還需進行腸道準備，這些都會造成患者機體能量不足，產熱降低，體溫調節功能減弱，從而導致術中低體溫的出現。術前皮膚消毒時，需要暴露患者較大面積的體表，患者軀干部皮膚直接暴露于手術室環境中，機體喪失大量的熱量；同時，室溫下未加熱的消毒劑溫度也明顯低于患者體溫，消毒時會帶走患者皮膚表層大量的熱量，從而使患者的體溫降低。手術中，切口周圍無菌敷料被血液、組織液、沖洗液等浸濕，潮濕的敷料會帶走機體大量的熱量，也會使患者的體溫下降。除此之外，開腹手術切口創面較大，腹腔內臟器均暴露在環境中，在層流凈化氣流的作用下水分被大量蒸發，從而帶走機體大量熱量，特別是當肝臟（人體產熱最大的臟器）暴露于環境溫度下，會使機體許多熱量經此消耗，加大機體對熱量的消耗，成為腹部手術中重要的散熱源；術中使用浸有濕冷鹽水的紗布對創面進行止血，濕冷的紗布也同樣帶走機體部分熱量，這些因素均可導致患者術中患者體溫的降低，造成低體溫的發生[6]。腹部手術進入腹腔后，人體中心溫度與周圍環境溫度梯度較大，熱量散失過多，手術時間越長，對患者體溫的影響越大，更易出現術中低體溫。其次，患者手術過程體表裸露也增加了熱量散失。

1.4麻醉方面因素

全身麻醉、椎管內麻醉均可導致患者體溫下降，不同的麻醉方式導致體溫下降的原因也不完全相同。全身麻醉通過對中樞神經的抑制作用使機體調節體溫的能力下降，椎管內麻醉時周圍血管擴張增加散熱，肌松藥使肌肉松弛，通過消除肌肉震顫而阻礙機體產熱[7]。麻醉藥物可抑制人體體溫調節中樞、影響溫度信號傳入路徑從而降低機體對溫度的調節能力。麻醉藥物引起的低體溫還可激發動靜脈的濾器從送風口吹入，再從回風口排出，室內空氣形成快對流，增加血管收縮，導致心血管意外發生率增加[8-9]。此外，全身麻醉后，患者不能進行自主呼吸，而是通過麻醉機的機械通氣來維持機體的血氧飽和度，大量干燥而低溫的氣體通過氣管插管直接進入患者的呼吸系統，氣體并未經過上呼吸道的濾過、濕化及加溫，這樣呼吸導致體內大量水分及熱量被帶走[10]，經此一項丟失約為10﹪的熱量，從而導致體溫降低。

1.5輸血與輸液方面因素

手術過程中，患者需輸入大量液體，而這些液體常規保存于手術間內，造成術中患者大量輸入與手術間同等溫度的液體。腹部手術創傷較大，常需術中輸血。庫存血通常保存于4℃以下的低溫環境中，與人體基礎體溫有很大差距，由于手術中情況緊急，很多情況下不能及時復溫就輸注給患者。有研究顯示，成人靜脈每輸入1單位4℃庫存血或每輸入1L環境溫度下液體可使中心體溫下降0.25℃。當低于體溫的液體輸入人體內需吸收體內的熱量用以達到正常體溫的溫度，輸入的液體越多體溫下降會越明顯[11-12]，因此低體溫也是大量快速輸血、輸液的常見并發癥。

1.6基礎疾病方面因素

患者基礎疾病決定了手術術式、麻醉方法、手術時長等。不同術式，切口大小不同，切口越大，體腔暴露越多，開放的體腔使體內熱量散發越多。手術時間長，腹腔臟器、腹膜等長時間暴露于環境溫度下，大量水分蒸發會帶走機體熱量。若保溫措施不夠，長時間手術更加會增加老年患者術中低體溫的發生率[13]。一些手術如胃腸道、腸梗阻手術還需大量液體進行腹腔沖洗，除檢查是否存在活動性出血外，還沖洗腹腔內的積血和污染物，以減少腹腔內感染。然而沖洗液常常為手術室室溫液體，大量低于體溫的液體進入腹腔吸收機體熱量，造成低體溫。手術時間長、創傷性大、輸血輸液量大也是低體溫產生的重要原因。

2預防措施

2.1手術室溫度設定

病人進入手術前30 min，將手術間溫度調節為22～24℃，濕度調節為40%～60%。壽紅艷等[14]研究顯示手術室內的溫度會直接影響老年腹部手術患者術中核心體溫的變化。手術間維持溫度在22℃左右，既可以減少并防止微生物的繁殖，又可以有效預防老年人術中體溫的過度下降。

2.2病人肢體保溫

遮蓋身體避免過多暴露有利于患者保溫。但常規遮蓋物品為敷料單或薄棉被，且這類物品自身并不能產生熱量，不能達到良好的保溫效果。加溫水毯、充氣式保溫毯等，可適時地根據患者體溫情況調節溫度，降低患者在手術中熱量再分布時的體表與體內的熱量交換，減少患者核心體溫的降低[15-16]，對老年及體弱者應用更有利。而且加溫水毯、可控式充氣毯還可使體表的部分熱量轉移至體內[17]，減少核心體溫的喪失。

2.3預熱皮膚消毒劑

將消毒劑預先加溫，但不超過40℃時，并不會使消毒劑的效果受到影響，同時還可以避免對病人的冷刺激。Wistrand等研究發現，消毒劑升溫至38℃不僅增加患者的舒適感，還會增加消毒劑的殺菌能力[18]。

2.4加溫輸液輸血器的應用

術中輸液、輸血使用加溫輸注設備，可以避免“冷稀釋作用”的發生。大量低于體溫的液體進入體內，會吸收機體大量熱量，使體溫降低，形成冷稀釋作用。輸注加溫的液體，雖對升高機體溫度的作用有限[19]，但可避免機體溫度的降低，減少術中低體溫的發生幾率。

2.5沖洗液及術中濕紗布的溫度

外科手術術中需使用沖洗液，尤其是腹部手術，術中沖洗液的用量很大。將沖洗液加溫至正常體溫水平，可避免低溫液體的應用導致機體的熱量損失。術中紗布應浸入溫鹽水中再用于術中切口或組織器官的擦拭，以避免濕冷紗布對臟器的冷刺激。

2.6其他方面

麻醉插管后，應用人工鼻（濕熱交換器）可維持呼吸道內溫度和濕度的恒定。此外，術中反復沖洗、術野出血等易將術野周圍敷料浸濕，濕敷料一方面是細菌的良好載體，另一方面會帶走皮膚表面熱量。應用切口保護膜，防止術中敷料被液體浸濕。

ASA圍術期保溫治療指南建議，全身麻醉超過30 min及預期體溫變化明顯（體腔手術、長時間大手術等）的區域阻滯患者均應監測體溫。只有明確圍術期影響體溫的因素，術中采取積極、主動的體溫監測與保溫措施，才能及早預防與糾正患者圍術期低體溫。隨著醫療條件與設備的逐步更新，以及對圍術期低體溫研究的不斷深入，必將可以更精準、更科學、更有效地預防和糾正患者圍術期低體溫。

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