國內外臨床路徑應用研究進展

劉瀟，馬謝民

北京大學公共衛生學院，北京100191

國內外臨床路徑應用研究進展

劉瀟，馬謝民

北京大學公共衛生學院，北京100191

通過回顧近5年的國內外臨床路徑實施的研究，從研究現狀、實施效果評價、涉及病種等方面比較國內外臨床路徑的異同，為我國臨床路徑下一步的研究提供參考依據。

臨床路徑；研究；進展

從20世紀70年代起，臨床路徑在國外醫療領域得以實施，其在提高醫療效率、保障醫療質量、降低醫療費用方面的作用得到了世界的認可。隨著我國醫療體制改革的不斷深入，2009年，原國家衛生部先后印發了《臨床路徑管理指導原則(試行)》和《臨床路徑管理試點工作方案》等相關文件，提出在試點醫療機構推行臨床路徑管理模式，用以降低醫療成本、提高醫療效率、規范臨床診療、保障醫療安全、提高患者滿意度[1]。

目前，國外對臨床路徑的研究及應用已經進入了成熟期。臨床路徑作為中國醫療體制改革的重要舉措之一，從試點嘗試到推廣實施已經經歷了整整五年。我國的臨床路徑試點工作取得了什么成績，發現了哪些問題，需要如何改進，值得系統地分析和研究。本文回顧近5年的國內外臨床路徑實施的研究，從研究現狀、實施效果評價、涉及病種等方面比較國內外臨床路徑的異同，為我國臨床路徑下一步的研究提供參考依據。

1 臨床路徑概念

臨床路徑（Clinical Pathway）是指“由醫療、護理和相關專業的人員針對某個疾病診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃”，其核心是將某種疾病（手術）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。

2 國內外臨床路徑研究現狀

2.1 國外研究現狀

20世紀70~80年代，美國政府為了控制急速增長的醫療費用，提高醫療效率，推行了按疾病診斷相關組支付(DRGs)的全新方式，對傳統的醫療保險后付費制度進行了改革。醫院為了縮短住院日，降低醫療成本，將臨床路徑應用于臨床診療之中。1985年新英格蘭醫療中心的護士Karen Zander首先在臨床護理研究中應用臨床路徑管理理念，研究結果表明在臨床護理的過程中應用臨床路徑既可保障醫療質量，又可以縮短住院天數，降低護理費用[2]。美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）是美國推行醫療機構評審的專業機構，其下設的美國醫療機構評審聯合委員會國際部（JCI）創建于1988年，JCI提出醫院應利用“臨床診療指南”，特別是“標準診療流程”，通過減少診療流程中的變異指導臨床決策，持續改善醫療質量和患者安全，最大限度地利用醫療資源[3]。

隨著世界各國醫療體制改革的不斷深入，各國紛紛推出了適合各自國情的支付制度，臨床路徑管理也逐漸在日本、新加坡、英國、德國、澳大利亞等發達國家的醫療機構中被采納。美國作為首先應用臨床路徑的國家，經過長時間的嘗試和改進，臨床路徑的設計、實施、評價體系已經日趨完善，并已成為美國醫療行業標準[4]。較新的研究表明，臨床路徑應用的范疇也逐步由外科手術向內科治療、由急性病向慢性病、由單病種到疑難復雜病種、由住院醫療向社區衛生服務方向拓展[5]。

總結國外臨床路徑實施的特點：多采取總額預付制度，醫院管理層高度重視臨床路徑在診療過程中的應用，并從臨床路徑的設計、實施、評價、改進方面建立起了較為完善的評價指標體系，不斷評價臨床路徑的實施效果，并加以改進，在保障醫療質量的同時，降低醫療成本，使臨床診療服務趨于標準化。

2.2 國內研究現狀

臨床路徑在國外的成功運用，也引起了國內一些醫療機構管理人員的注意。1995年，臺灣林口長庚紀念醫院首先將臨床路徑引入到了經尿道前列腺切除手術的管理之中，結果表明臨床路徑的實施可以在保證手術效果的同時，控制經尿道前列腺切除手術的醫療費用[6]。1997年臺灣中央健康保險局提出在醫療行業實施論病例計酬制度，明確指定某些疾病或手術所必須檢查的項目，要求在維持醫療質量的基礎上，控制醫療費用，這也成為臺灣醫院開啟臨床路徑管理的重要舉措。1996年，臨床路徑開始在大陸有所應用，但是由于當時國家沒有相應的政策支持，也沒有付費制度的限制，并未獲得醫療行業的足夠重視[7]。隨著我國醫療機構不斷借鑒國外臨床路徑的實施經驗，陸續出現了較多關于臨床路徑的應用報道，截止到2014年底，臨床路徑相關文獻已將近5000篇。其中多數研究針對單病種臨床路徑實施前后的住院日、醫療費用、患者滿意度等進行對比，說明臨床路徑在縮短住院日，降低醫療費用，提高患者滿意度方面具有明顯作用，在我國具有推廣意義[8]。

2009年，隨著我國醫療體制改革的不斷深入，原國家衛生部組織制定了22個專業112個病種臨床路徑，在全國110家試點醫療機構推行臨床路徑管理模式。2011年10~11月實施中期評估，各試點醫院對臨床路徑管理試點工作開展情況進行中期總結，并將取得的成效和存在的問題上報原國家衛生部。2011年11~12月，原國家衛生部成立督導組對全國臨床路徑試點醫院進行督導和基線調查，并對各試點臨床路徑開展情況進行綜合分析和總結，組織召開試點工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。2013年10月，國家衛生計生委又進一步提出繼續擴大臨床路徑實施覆蓋面；逐步完善臨床路徑管理制度，探索建立全面的指標評價體系；加強臨床路徑管理信息化建設，做好數據上報、分析工作。

總結國內臨床路徑實施的特點：國家高度重視，臨床路徑的實施作用已經有所顯現，但存在臨床路徑與現行醫保政策不配套、臨床路徑質量控制體系不完善、信息化管理滯后等問題。

3 國內外臨床路徑實施效果評價

3.1 國內臨床路徑實施效果評價指標

國內對臨床路徑實施效果的評價指標主要有：平均住院日、醫療費用、醫療質量與醫療安全指標。

3.1.1 平均住院日平均住院日的長短，是在保障醫療質量、醫療安全的前提下，反映醫療機構診療是否規范、有效；評價醫療資源利用是否及時、充分；體現醫療、護理、醫技相互配合是否密切、合理；評估醫院綜合管理能力的重要指標。

3.1.2 醫療費用一般包括床位費、檢查費、治療費、手術費、藥費等，是反映醫療機構醫療成本和衛生資源消耗的指標。在醫療改革的重要階段，如何有效地控制醫療費用是提高醫療服務水平和患者滿意度的關鍵，也是評價臨床路徑實施效果的關鍵指標。

3.1.3 醫療質量與醫療安全指標包括醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發生率、治愈及好轉率、抗菌藥物合理使用率等。這些臨床路徑應用的過程指標可以反映醫療機構的診治能力、醫療質量保障能力、醫院感染控制水平等醫療水平，是實施臨床路徑的基礎指標。

3.2 國外臨床路徑實施效果評價指標

與國內相比較，國外有很多研究是以多中心、大樣本來進行臨床路徑的實施效果評價的，由此得出的結論更具有代表性，更適于推廣研究[9]。國外對臨床路徑實施效果的評價更注重實施臨床路徑后的效果評價和對變異的控制。評價主要是把患者分為實驗組和對照組，在完成診療后分別對兩組的住院時間、住院費用、住院期間并發癥和再入院率、患者滿意度的差異進行比較[10]。

4 國內臨床路徑涉及的病種

自2010年1月—2014年12月，通過對萬方醫學網以標題及關鍵詞“臨床路徑”進行檢索，得到關于臨床路徑的文獻共3181條，其中醫院管理153篇、信息化建設34篇、預防醫學76篇、健康教育334篇、護理學相關713篇、中醫科134篇。臨床路徑應用于外科手術的文獻共607篇，疾病診療相關臨床路徑的文獻1977篇。對檢索出的文獻進行數量排序，得出排名前10位的手術為：腹腔鏡膽囊切除術（83篇）、剖宮產術（79篇）、膽囊切除術（44篇）、腰椎間盤突出癥手術（35篇）、乳腺癌手術（31篇）、闌尾炎切除術（29篇）、髖關節置換術（28篇）、甲狀腺手術（27篇）、子宮肌瘤手術（21篇）、白內障手術（10篇）。排名前10位的疾病為：糖尿病（100篇）、腫瘤（51篇）、白內障（51篇）、心肌梗死（46篇）、高血壓（37篇）、腰椎間盤突出癥（35篇）、子宮肌瘤（35篇）、乳腺癌（31篇）、腦卒中（26篇）、冠心病（22篇）。通過以上文獻檢索結果可以看出我國的臨床路徑的研究和應用方向，正逐步趨向國外的成熟方向發展。

5 總結及展望

經過30年的逐步發展與改進，國外臨床路徑的設計、實施、評價體系已經日趨完善，已經建立起了較為完善的評價指標體系，并能很好地控制平均住院日和醫療費用、保障醫療質量、提高患者滿意度，很多經驗值得國內學習和借鑒。臨床路徑作為我國醫療改革的重要舉措，雖然起步較晚，但國家衛生主管部門及時對試點臨床路徑管理工作的進展情況進行評估，總結經驗，不斷改進，為進一步完善臨床路徑管理工作制度，盡快建立完善的指標評價體系奠定了良好的基礎。隨著開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的不斷深入，我國也必將推行更加合理的支付方式，醫療機構在保障醫療質量與安全的前提下，必須提高醫療效率，控制醫療成本。逐步建立以醫療質量、醫療安全、醫療效率、醫療成本和患者滿意度等為主要指標的綜合績效評估體系和臨床科室績效考核制度。就目前的實施效果來看，臨床路徑的作用已經有所顯現，雖然現在依然存在臨床路徑與現行醫保政策不配套、臨床路徑指標評價體系不完善、信息化管理滯后等問題，這些終將會隨我國醫療體制改革的深入逐步解決。

[1]衛生部《關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知》衛辦醫政函[2011]574號文件.

[2]Leigh K,Thomas R,Erica J,et al.What is clinical pathway development of a definition to inform the debate[J].BMC Medicine，2010(8):31.

[3]JCI醫院評審標準(第四版).

[4]Clark，Jonathan J.Eyes on the supplies：results of a massive performance improvement initiative.Healthcare Financial Management，2006，60(4)：74-82.

[5]Feter RB，Shin Y，Freeman JL.et a1.Casemix definition by diagnosis related groups.Medical Care，1980（18）：53-68.

[6]齊德廣,秦銀河,李書章，等.臨床路徑的應用及其相關問題和對策[J].解放軍醫院管理雜志,2003,10(1):38-39.

[7]昨偉鋒，趙勁民，唐衛中，等.臨床路徑管理的實踐與思考[J].中國醫藥指南，2011，9(12)：170-171.

[8]成翼娟，戴紅霞，寧寧.臨床路徑在膝關節鏡手術中的應用研[J].中華護理雜志，2004，39(7)：489-490.

[9]張蕾，楊霓芝，劉旭生，等.臨床路徑應用特點分析[J].中醫藥信息，2010，27（1）：1-4.

[10]Ulrich,Ronellenfitsch,Eric,et al Schwarzbach.Clinical Pathways in surgery: should we introduce them into clinical routine A review article[J]. Langenbeck's archives of surgery/Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, 2008,393(4):449-457.

Research Progress in the Application of Clinical Pathway at Home and Abroad

LIU Xiao，MA Xie-min
The Peking University of public health，Beijing 100191 China

By review of nearly 5 years of domestic and foreign clinical pathway implementation research and from the research status,implementation effect evaluation,similarities and differences of the other aspects of disease and comparison of domestic and foreign clinical pathway involves,for the further clinical path in China research provide reference.

Clinical pathway；Research；Progress

R197.3

A

1672-5654（2015）03（b）-0003-03

2014-12-17）

劉瀟（1982.10-），男，河北灤縣人，本科，公衛醫師，研究方向：衛生政策與管理學。

馬謝民（1953.10-），男，河北定州人，本科，教授，研究方向：衛生政策與管理學、醫院管理。