膽道鏡在膽道手術中的應用體會

張佩榮 李昱

744600甘肅省莊浪縣人民醫院

膽道鏡在膽道手術中的應用體會

張佩榮 李昱

744600甘肅省莊浪縣人民醫院

目的：探討膽道鏡在膽道手術中應用價值。方法：2014年2-9月收治膽道外科手術患者41例，應用國產CHF-P20型纖維膽道檢查。結果：療效滿意，結石取凈率99%，全組無膽汁滲漏、出血及死亡等并發癥。結論：術中膽道鏡檢查直觀、安全高效，具有診斷治療雙重作用，值得推廣應用。

纖維膽道鏡；膽道手術；膽管結石

膽管結石是我們在臨床中較為常見的一種疾病，對患者的健康和生活產生嚴重的影響，其最主要的治療方式是外科手術治療。但在膽管結石手術中，由于各種因素的影響，常會導致術后有結石殘留，容易引起患者的病情復發，使患者必須再次接受手術，增加患者的痛苦和負擔。2014年2-9月應用國產CHF-P20型纖維膽道鏡在膽道外科手術中共檢查41例，現將應用體會報告如下。

資料與方法

本組患者41例，男18例，女23例；年齡26～72歲，平均50歲。單純膽總管結石12例，膽囊結石并膽管結石29例，術后結石殘留1例。41例均開腹且應用膽道鏡。術后經“T”管竇道取石1例(我院年輕主治醫師主刀術后結石殘留)。

治療方法：①開腹應用膽道鏡：有膽囊結石者先行膽囊切除，然后探查膽總管，取石鉗探查取出肝內外膽管部分結石。然后應用膽道鏡探查并取出遺留結石。對較細的膽管，不能進入者，遵循“有絮狀者必有結石”的規律，應用細取石鉗和配合膽道沖洗，取出結石和絮狀物，遠端探查乳頭Oddis括約肌，了解有無結石、狹窄或腫瘤。膽道鏡如不進入十二指腸內，可用探子探查，如通過5 mm探子，表示無狹窄，導尿管鹽水沖洗膽道，放置“T”管引流：減輕膽管壓力利于膽管愈合；防止有殘留結石，二期可經“T”管竇道取石。②術后“T”管竇道取石：對“T”管引流術后，經B超或“T”管造影檢查發現結石者，應用膽道鏡經“T”管竇道管取石。取石時間根據患者的年齡及體質情況，掌握在術后6～8周進行。建立靜脈輸液通道后，拔出“T”管，不需要麻醉。經竇道口放置膽道鏡至膽管內。先取出膽總管上端結石，依次探查左右肝管及其分支，然后取出膽管遠端結石，探查確認無結石殘留后，了解十二指腸乳頭有無狹窄。放置尿管于竇道內。術后復查B超或膽道造影，無結石殘留，拔出引流管，閉合竇道。術中我們盡量能讓膽道鏡通過十二指腸乳頭進入十二指腸，目的是：能讓小結石推入十二指腸；能確認十二指腸乳頭無狹窄。

結果

40例成功。殘留結石(年輕醫師主刀術后結石殘留)1例，切開的膽總管內徑平均11 mm，“T”管引流41例，術后平均住院時間7 d，“T”管平均時間術后28 d；肝下引流管放置時間平均2 d。本組術后無出血或膽漏，無死亡病例，術后“T”管拔管前均行“T”管造影，發現有1例結石殘留，進一步經超聲、膽道核磁水成像確診，用膽道鏡經“T”管竇道取石1例成功。隨訪時間6個月，無結石再生及膽管狹窄。

討論

膽管結石行傳統手術，術后殘石率較高，在手術中使用膽道鏡能夠大大降低殘石率，在手術之后，使用“T”管竇道取石，能夠給予患者有效的后續治療，避免對患者再次進行手術，降低對患者的損傷，治療效果良好。在臨床使用中我們發現，纖維膽道鏡的適用范圍是相對較廣的，它適用于所有膽管結石的治療，但是對于一些合并有其他嚴重軀體疾病以及有較嚴重的膽管內感染患者，應該謹慎評估后再根據具體情況決定是否使用。如果患者有“T”管引流，則取石治療一般安排在術后4～6周進行，如果患者的軀體情況較差，可根據具體情況適當延長開始取石時間。我們的體會是，一般情況下應在6周后進行，這時竇道比較牢固，能夠避免膽道鏡反復插入和較大結石取出時造成竇道破裂膽漏。

纖維膽道鏡技術在膽道外科臨床的應用，提高了膽管結石外科治療的療效，并且明顯減少了并發癥的發生。我們的體會有以下幾方面優點：①術中膽道鏡應用可提高結石診斷準確率和減少并發癥：應用膽道鏡指導器械取石，可避免盲目性，如果檢查過程中發現存在細沙樣結石、絮狀物，則可以置入導尿管，然后使用生理鹽水進行多次沖洗，較單純傳統器械取石有顯著提高。②術中膽道鏡的應用：采用膽道鏡對結石患者進行檢查，能夠在一邊檢查的同時，發現結石及時進行清除，與以往采用手術器械盲目的鉗夾相比，使用膽道鏡可以有效地避免一些操作損傷，提高手術治療的效率和安全性。在本研究中，使用膽道鏡進行檢查和取石，沒有膽道損傷等并發癥發生。特別是在對一些特殊位置的檢查中，以往的檢查方式是使用金屬探子強行探查，這種操作方式很容易造成操作部位的損傷，對患者產生額外的痛苦。在本研究中，使用膽道鏡直視下進行操作，沒有發生乳頭開口損傷，從而大大降低了術后發生并發癥的危險。③纖維膽道鏡經術后“T”管竇道進行取石治療，治療效果是良好的，取石干凈，操作簡便易行，并且與以往的手術方式相比，其安全性是高的，對患者造成的痛苦是小的，避免了術后一些并發癥的發生，減輕患者的負擔。④術中膽道鏡對膽道疾病的診斷作用：目前，在臨床工作中，對膽道疾病的診斷有很多方法，主要有B超、CT、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等，但是，這些手段對膽道疾病的診斷主要是間接手段，并不能對膽道進行直觀的檢查以確定病情，所以，在檢查結果中，往往會出現假陽性或假陰性。在手術過程中，使用膽道鏡對患者進行檢查，可以直觀的觀察患者膽道內的具體情況，從而對膽道疾病有一個直觀的觀察，利于對疾病的確診和鑒別。采用膽道鏡對患者進行檢查和診斷，不僅能夠提高膽管癌的確診率，此外，對其他的膽道疾病的確診也有十分重要的意義。膽道鏡在檢查的過程中能夠直觀的對導管進行檢查，如果膽管存在炎癥，可以明確的診斷出來，此外，在檢查過程中，還可以仔細的檢查Oddi括約肌功能，以便及時發現問題，如果懷疑膽道存在腫瘤，可以對該部位的組織進行活檢，以做出明確診斷，然后及時處理，從而避免再次對患者進行手術，減少患者的痛苦。在臨床中，使用膽道鏡檢查，除了可以治療結石外，還可以治療膽道良性狹窄，其主要是分為膜性狹窄和管狀狹窄，對于膜狀狹窄患者，采用膽道鏡進行檢查，能夠對狹窄部位進行直觀的觀察，然后擴張狹窄管道，解除梗阻，使用這種方法對膽道狹窄進行治療，不僅方法操作簡單，而且成功率高，手術后不需要安放支撐管，幾乎沒有嚴重的術后并發癥。對于管狀狹窄患者，采用膽道鏡進行檢查，則能夠在膽道鏡直視下用擴張探條或球囊導管擴張。如果患者是由于多次膽道手術而導致膽管狹窄，特別是膽腸吻合口狹窄，還可經空腸盲袢行膽腸吻合口逐級擴張，并放置支撐管，經腸經皮引出，采用這種方法對患者進行治療，不僅可以對狹窄的吻合口進行擴張，此外，還保留了術后再次對吻合口進行擴張的通道，從而大大降低了手術對膽道的損傷，具有較好的治療效果和較低的不良反應發生率。術中膽道鏡指導、配合治療膽管惡性腫瘤所致膽管狹窄，如果患者的膽管癌較特殊，既不適合十二指腸鏡治療又不能行手術切除，則可以選擇使用膽道鏡進行檢查和治療，首先對病變部位進行直觀的觀察，然后使用導絲通過腫瘤狹窄部，置入導管，發現有膽汁流出則說明導管已成功置入膽管，此時使用導絲置入金屬支架，來對狹窄的部位進行支撐，采用這種手術方式對上訴腫瘤所致狹窄進行治療，能夠減少手術對患者造成的創傷，對狹窄部位進行充分擴張，從而保證膽汁的引流，維持患者正常的生理功能，達到治療的目的。

所以，根據研究結果，我們得出以下結論：①在對患者手術治療的過程中，使用膽道鏡檢查，能夠更加直觀的觀察手術部位的具體情況，其手術操作相對安全，并且效果良好。②在手術操作過程中，術者能夠通過膽道鏡直接觀察病變部位，從而對病變部位的具體情況以及結石部位和大小有更加詳細的了解，從而可以大大提高診斷的準確率，并且能夠提高完全取石成功的幾率；對于多發結石及難治結石患者，通常很難通過一次手術清除干凈，此時，可以采用術后經T管竇道多次取石，不僅手術操作簡便，而且效果良好，對患者所造成的損傷輕微，從而大大降低患者所遭受的痛苦和負擔，更容易被患者及家屬所接受。③在手術操作的過程中，通過對手術部位的直接觀察，能夠及時發現腫瘤，并可以及時取組織活檢，以及時診斷和治療，提高患者的治療效果。④對于一些病情較為復雜的患者，可以采用一般探查結合膽道鏡檢查來最終決定手術方式，以更利于患者的治療，達到最優的治療效果。

Experience of application of choledochoscope in biliary tract operation

Zhang Peirong,Li Yu
The People's Hospital of Zhuanglang City,Gansu Province 744600

Objective:To investigate the application value of choledochoscope in biliary tract operation.Methods:41 patients with biliary surgery were selected from February to September 2014.The domestic CHF-P20 type fiber biliary tract were used to check.Results:The curative effect was satisfied,and the stone free rate was 99%.There was no bile leakage,hemorrhage and death and other complications.Conclusion:During the operation,biliary endoscopy was intuitive,safe and efficient,it had dual role of diagnosis and treatment,and it was worthy of popularization and application.

Fiber choledochoscope;Biliary tract operation;Calculus of bile duct

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.24