糖尿病并發(fā)熱病案1則

王生科 王彩艷

810500青海省互助縣中醫(yī)院

糖尿病并發(fā)熱病案1則

王生科 王彩艷

810500青海省互助縣中醫(yī)院

通過報(bào)告1例糖尿病并發(fā)熱患者的治療經(jīng)過，提示糖尿病患者并發(fā)發(fā)熱的原因并不是感染，采用中醫(yī)治療效果較好。

糖尿病并發(fā)熱；中醫(yī)藥療法；病案

病歷資料

患者，男，70歲，漢族，退休教師。代訴：意識(shí)模糊2 h。急診入院。患者家屬代訴患者有糖尿病病史5年，胰島素泵治療3年。于2012年3月13日凌晨1:00左右突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫語(yǔ)、面色萎黃、大汗淋漓，繼而出現(xiàn)呼吸困難，鼾聲重，四肢冰涼，急測(cè)血糖2.1 mmol/L，急予口服白糖水并急診給予50%葡萄糖注射液靜推，行心電圖檢查提示：ST段壓低，血壓200/120 mmHg，立即靜脈滴注單硝酸異山梨酯注射液、參麥注射液、極化液，約30 min意識(shí)逐漸清醒，急送我院急診科住院。入院查體：體溫37.5℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血壓140/90 mmHg。精神差，面色萎黃，口唇發(fā)紺，顏面、眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜充血，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起及異常波動(dòng)，肝脾檢查無(wú)異常，雙下肢輕度浮腫。相關(guān)檢查血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC) 3.5×109/L，中性粒細(xì)胞(N)74.3×109/L，紅細(xì)胞(RBC)5.66×1012/L，血紅蛋白(Hb) 212 g/L，血小板(PLT)132×109/L。血生化檢查：血清白蛋白(ALB)33 g/L，血清球蛋白(GLO)23 g/L，血清總蛋白(TP)56 g/L，總膽紅素(TBIL)28.4 μmoI/L，直接膽紅素(DBIL)9.9 μmoI/L，間接膽紅素(IBIL) 19 μmoI/L，總膽汁酸(TBA)17.7 μmoI/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)20 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17 U/L，堿性磷酸酶(ALT)99 U/L，谷胺酰氨基轉(zhuǎn)肽酶(GGT)26，膽堿酯酶4977.1 U/L，凝 血酶原活動(dòng) 度(PA) 19.8%。乙型肝炎抗體、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體均為陰性。血糖9.8 mmol/L，腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、風(fēng)濕四項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍。心電圖示竇性心律，T波異常，ST段壓低。腹部B超：膽囊切除，余無(wú)異常。胸部DR檢查：兩肺內(nèi)帶見散在鈣化影，肋骨頭軟骨鈣化，肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性改變，心影不大，肋膈角銳利。頭顱CT掃描提示腦萎縮。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，低血糖性昏迷。給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉針、注射用炎琥寧針、清開靈注射液、注射用能量合劑針等對(duì)癥治療。于13日晚8:00體溫上升至39.6℃，給予注射用來比靈針靜脈注射，于14日凌晨2:00降至37.2℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.5×109/L，N 70.3× 109/L，RBC 5.66×1012/L，Hb 201g/L，PLT 124×109/L，C反應(yīng)蛋白正常。14日治療以注射用炎琥寧針、清開靈注射液、注射用能量合劑針、醒腦靜注射液等對(duì)癥治療，于11∶20時(shí)20分體溫再次上升至40.1℃，再次給予注射用來比靈針靜脈注射、地塞米松注射液5 mg靜推，體溫維持在37.8～38.4℃，血糖監(jiān)測(cè)空腹8.8～11.6 mmol/L，餐后14.4～19.8 mmol/L；2月16日首次請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診：患者發(fā)熱，無(wú)惡寒，精神萎靡，表情呆滯懶言，倦怠乏力納呆，面色萎黃無(wú)光澤，大汗淋漓，浸濕衣被，身體消瘦，口渴多飲，小便量多，大便干結(jié)，舌紅邊有齒痕，苔少干燥少津，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。中醫(yī)診斷：消渴，發(fā)熱；辨證：氣陰兩虧；治則：清熱生津，益氣養(yǎng)陰。處方：竹葉10 g，石膏(先煎)50 g，麥冬20 g，半夏10 g，人參10 g，生黃芪30 g，山藥30 g，葛根15 g，雞內(nèi)金6 g，白術(shù)15 g，云苓15 g，炙甘草6 g。連服6劑，頻頻飲用，發(fā)熱逐漸消退，體溫37.2～37.9℃，小便量減少。可入少量清淡飲食。故建議停用上述西藥治療，改為參麥注射液1次/d靜脈滴注治療。根據(jù)患者癥狀上方加西洋參10 g，丹參20 g，繼頻頻飲用12劑，自感癥狀明顯減輕，無(wú)發(fā)熱，精神尚可，表情無(wú)呆滯，與人開始交談，飲食較前增加，汗出、口渴明顯減少，小便5～6次/d，量正常，大便1次/d，量少干結(jié)，舌紅邊有齒痕，苔少少津，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。體溫36.4～37.1℃，血糖監(jiān)測(cè)空腹7.4～8.6 mmol/L，餐后9.2～11.8 mmol/L；復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，N 68.8×109/L，RBC 5.58×1012/L，Hb 200 g/L，PLT 189×109/L，C反應(yīng)蛋白3 mg/L。血生化檢查：ALB 34 g/L，GLO 24 g/L，TP 58 g/L，TBIL 24.2 μmoI/L，DBIL 4.6 μmoI/ L，IBIL 9 μmoI/L，TBA 17.7 μmoI/L，AST 18 U/L，ALT 17 U/L，ALT 82 U/L，GGT 27 U/L，膽堿酯酶 3979.5 IU/L，PA 16.8%。乙型肝炎抗體、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體均為陰性。血糖9.8 mmol/L，腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、風(fēng)濕四項(xiàng)，均在正常范圍。心電圖：竇性心律80次/min，T波低平；腹部B超及胸部DR檢查同前。故停靜脈滴注治療，以口服中藥為主繼服12劑，癥狀明顯緩解。囑家屬扶患者進(jìn)行輕度鍛練有利于疾病康復(fù)。病情平穩(wěn)，要求出院。故于2012年4月16日出院，上方減石膏，帶中藥10劑。于2012年4月28日復(fù)診癥狀：不思飲食，四肢乏力，大便時(shí)溏時(shí)干，舌淡，苔白少津，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨證：脾胃虛弱。治則：健脾益氣，生津止渴。處方：人參10 g，炒白術(shù)15 g，云苓15 g，黃芪30 g，甘草6 g，半夏10 g，陳皮9 g，生姜6 g，澤瀉9 g，葛根15 g，防風(fēng)10 g，獨(dú)活10 g，炒薏苡仁15 g，炒烏梅15 g。治療1個(gè)月，病情平穩(wěn)，以中藥研磨沖服及配服六味地黃丸鞏固療效。跟蹤治療半年，癥狀緩解，血糖平穩(wěn)。此外在本病例治療的整個(gè)過程中，臨床醫(yī)師一味考慮發(fā)熱即存在感染，即以大量抗菌素治療，同時(shí)體溫升高即給予退熱藥，未考慮到血糖變化及患者體質(zhì)，未仔細(xì)了解患者的病史及發(fā)病過程，未將臨床相關(guān)檢查與病癥相結(jié)合，以致患者處于亡陽(yáng)、亡陰、虛脫狀態(tài)。因此，要求臨床醫(yī)師在臨床診治過程中，一定要根據(jù)患者全面情況，詳細(xì)辨證，審時(shí)度勢(shì)，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施，根據(jù)用藥效果、病情變化，隨時(shí)修正治療方案，這樣就及時(shí)挽回生命，取得更好的治療效果。

討論

中醫(yī)認(rèn)為，此病屬于中醫(yī)“消渴”病范疇，主要病因病機(jī)：①情志失調(diào)，郁火傷陰：患者病前與家人不和，遇怒傷肝，遇怒化火，火熱熾盛，上灼胃津，下耗腎液，心氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢盛，心脾精血暗耗，腎陰虧虛，水火不濟(jì)而發(fā)。《醫(yī)宗己任篇·消癥》謂：“消之為病，一原于心火熾盛炎，......然其病之始，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒”。《慎齋遺書·渴》篇：“心思過度，......此心火乘脾，胃燥而腎無(wú)效”。②飲食不節(jié)，積熱傷津：患者長(zhǎng)期喜食肥甘，嗜酒，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，釀生濕熱，消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失濡養(yǎng)。《丹溪心法·消渴》：“酒面無(wú)節(jié)，酷嗜炙......于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干枯，渴飲水漿，而不能自禁”。③患病日久，五臟虛弱，由腎臟虛甚。五臟主藏精，精為人生之本，腎又受五臟六腑之精而藏之，五臟虛羸，精氣不足，氣血虛弱，腎亦無(wú)精可藏，復(fù)因調(diào)攝失宜，終至精虧液耗而發(fā)。”治療分為兩個(gè)過程：a.以清熱生津，益氣養(yǎng)陰和胃為主，以竹葉石膏湯加減；本病例為熱勢(shì)已衰，余熱未盡，而氣陰兩傷，胃氣不和。而竹葉石膏湯系白虎湯化裁，祛苦寒質(zhì)潤(rùn)之知母，而加益氣生津，清心和胃之品，是謂清、補(bǔ)二法并用，故《醫(yī)學(xué)金鑒》：“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”。b.健脾益氣，生津止渴，以七位白術(shù)散加減為主。患者久病，體質(zhì)虛弱，脾胃失運(yùn)，加之久病長(zhǎng)期用藥治療，傷及脾胃。趙獻(xiàn)可在其論中曰：“蓋不能食者，脾之病，脾主澆蓋四旁，與胃行其津液者也。脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴。其間縱有能食者，也是胃虛引谷自救，唯七味白術(shù)散，人參生脈散之類，恣意多飲，復(fù)以八味地黃丸，滋其化源，才是治法”。

本病多有宿疾，病難速己，經(jīng)過治療，即使癥狀消除，體重恢復(fù)正常，也不能立即中斷治療，否則病情再度復(fù)發(fā)，故后期宜長(zhǎng)期服用七味白術(shù)散和六味地黃丸做到調(diào)養(yǎng)與治療相結(jié)合，起到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

1 medical record of diabetes combined fever

Wang Shengke,Wang Caiyan
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Huzhu County,Qinghai Province 810500

The treatment of 1 patient with diabetes complicated by fever was reported and the fever was not caused by infection, and the traditional Chinese medicine had good effect.

Diabetes and fever;Traditional Chinese medicine therapy;Medical record

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.53