門診不合理用藥調查分析

瞿江 謝燕萍 沈海平314107浙江省嘉善縣干窯衛生院

門診不合理用藥調查分析

瞿江 謝燕萍 沈海平
314107浙江省嘉善縣干窯衛生院

目的：了解門診處方不合理用藥情況及分析原因，提出解決不合理用藥措施。方法：統計門診處方20 000張不合理用藥情況。結果：門診不合理用藥處方800張（4％），抗菌藥物使用率40.26％，抗菌藥物不合理應用占不合理用藥處方的80％，主要表現為不適當的合并用藥、用法不當等。結論：門診處方用藥合理性逐步提高，但不合理用藥現象仍較嚴重。醫師和藥師應加強業務知識學習，不斷提高合理用藥水平。

門診；不合理用藥；抗菌藥物

資料與方法

隨機抽取2013年1-10月門診處方20 000張，針對抗菌藥物的使用情況、聯合用藥、不適當的合并用藥等方面進行分析。

結果

20 000張門診處方合格率96％，使用抗菌藥物處方8 052張，使用率40.26％，不合理用藥處方800張（4％）。不合理應用抗菌藥物處方640張，占不合理用藥處方的80％；用法用量不合理4040張，占不合理處方的50％；不合理配伍128張，占不合理處方數的16％；不適當的合并用藥112張，占不合理處方數的14％；聯合用藥產生拮抗作用、不良反應80張，占不合理用藥處方數的10％；選用藥物不當40張，占不合理處方數的5％。

不合理用藥分析

不適當的合并用藥：①頭孢氨芐+阿莫西林：兩藥均屬β-內酰胺類殺菌劑，作用機制相同。②西沙必利+嗎丁啉：西沙必利胃腸動力藥，嗎丁啉為胃動力藥，作用機制相同。③硝苯地平+非洛地平緩釋片：二藥都是二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，競爭同一作用部位，無協同作用。④西米替丁+胃舒平：西米替丁為H2受體拮抗劑，能明顯抑制食物、組胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。氫氧化鋁作用機制為中和胃酸，并在潰瘍面形成凝膠性保護膜起機械保護作用。二者聯用，后者可以減少前者的吸收20％～30％，使西米替丁的血藥濃度下降，療效降低。若H2受體拮抗劑必須與抗酸劑合用，兩者至少間隔1 h服用。

藥物聯合不良反應增加：①異煙肼+利福平+乙胺丁醇+消炎痛：異煙肼、利福平、乙胺丁醇均為抗結核病的一線藥物，常規為2種抗結核藥合用可以提高療效，延緩細菌產生耐藥性，延長藥物的療效期。但應注意：異煙肼、利福平均有肝臟損害作用，異煙肼的黃疸發生率0.1％～1％，利福平致混合型黃疸的發生率可達5％～7％[1]，且利福平可使異煙肼加快乙酰化，加重肝毒性，所以兩藥合用，應注意對肝臟損害相加的不良反應，而本處方再加上亦具肝功損害的消炎痛。可見在選擇藥物聯用時，應考慮到藥物的不良反應，以避免不應該的藥源性疾病的發生。②紅霉素+阿司匹林：兩藥均有一定的耳毒性，各自使用時毒性不顯著（阿司匹林可偶致耳鳴），聯合應用則毒性增強，以致耳鳴、聽覺減弱等。③氯丙嗪+苯海索：較大劑量的氯丙嗪用于精神病治療常可引起錐體外系反應（不良反應）。苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。聯合應用時可顯示較強的外周抗膽堿作用，不利于治療。

藥物配伍產生拮抗作用：①阿司匹林+消炎痛：阿司匹林與消炎痛同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使血藥濃度明顯降低[2]，所以兩藥不宜聯用。②心痛定+葡萄糖酸鈣：心痛定屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過與鈣通道外側的二氫吡啶受體結合而減少通道開放數，從而鈣內流減少而

發揮其藥理作用。與鈣劑合用，屬于藥理作用拮抗的不合理聯用。

用法用量不合理：β-內酰胺抗生素靜脈滴注，1次/d，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期很短。其次，該類藥物為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，應將每天的量分成2次給藥，以確保用藥療效。

選用藥物不當：①未成年患者選用喹諾酮類抗生素：可致軟組織損傷，＜18歲患者應避免使用。②孕婦選用阿司匹林：阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長和產生出血，服用對乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮痛藥時可選用對乙酰基酚。

藥師未向患者交待正確的用藥方法：例如，抗酸藥、胃腸痙攣藥多數在飯前服用效果好；有的藥物如驅蟲藥，要求在半空腹或空腹時服下。若在飯后服就難以達到治療目的，故一定向患者交待清楚。

對治療指數窄的藥物，更應主意藥物間的相互作用：氨茶堿、地高辛均為治療指數窄的藥物，其治療量與中度量接近，且藥物在體內過程的個體差異大，藥物在體內相互作用所引起的血藥濃度的升高可致死亡。①西米替丁+氨茶堿：西米替丁為肝臟微粒體酶的抑制劑，氨茶堿80％～90％在體內被肝臟代謝，兩藥合用，前者可抑制后者的去甲基代謝，使氨茶堿的清除率降低20％～30％，半衰期延長，血藥濃度升高，所以兩藥合用，必須注意調整氨茶堿的給藥劑量，并檢測茶堿的血藥濃度。②硝苯吡啶+地高辛：地高辛治療量與中毒量接近，口服吸收率50％～85％，個體差異大，硝苯吡啶可使地高辛血藥濃度輕度增高，兩藥聯用應注意。③開博通+地高辛：兩藥合用對充血性心力衰竭患者，洋地黃中毒發生率明顯增加。據報道[3]，口服地高辛的心衰患者加用治療量的開博通2周后血清地高辛濃度增加1.57倍，但這與開博通的劑量大小無關。兩藥長期合用的心衰患者，發現地高辛清除率明顯下降。所以兩藥合用，需調整地高辛的劑量，避免洋地黃中毒。

討論

通過分析發現：①抗菌藥物不合理應用約占不合理處方數80％。說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。②聯合用藥存在的問題較多，包括不適當的合并用藥、配伍不合理等方面。同時，聯合用藥也增加了藥物不良反應的發生率。據報道[4]，聯合使用5種以下藥物時，不良反應發生率4.2％，20種以上時，不良反應的發生率為45％。說明門診醫生應盡量減少聯合用藥的品種及種類。③門診醫生對藥物基本知識掌握不牢，對藥物的藥理學及藥動學特性缺乏了解，也是造成不合適用藥的主要原因。不合理用藥的后果極為嚴重，醫務人員要努力精通業務，通曉藥理及有關知識，全面掌握藥物的治療作用和不良反應及藥物間的相互作用等，慎重、準確地使用藥物，確保用藥安全有效。④藥房調劑窗口應配備業務素質過硬的藥師。按規定[5]，調劑處方時，藥學專業技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核，及時糾正不合理用藥。但多數藥師的專業水平達不到這一要求。說明藥師的業務素質亟待提高。⑤對于治療指數窄的藥物，一方面要適當調整劑量，并告訴患者密切觀察服藥后的反應；另一方面在有條件情況下必須檢測這些藥物在體內的血藥濃度，以保證安全。

[1]陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].北京：人民衛生出版社，1992：39.

[2]李家泰.臨床藥理學[M].北京：人民衛生出版社，1991：59.

[3]田海明.巰甲丙脯酸與其他心血管藥物的聯合應用[J].中國醫院藥理學雜志，1991，（11）：24.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].北京：人民衛生出版社，2004：38.

[5] 中華人民共和國衛生部.處方管理辦法（試行），2004：269.

Analysis of unreasonable prescription in outpatient clinic

Qu Jiang，Xie Yanping，Shen Haiping
Ganyao Hospital of Jiashan County，Zhejiang Province 314107

Objective：To understand the situation of unreasonable prescription in outpatient clinic and analyze the reason and put forward the measures to solve the unreasonable prescription.Methods：The situation of unreasonable prescription was counted through 20 000 pieces of outpatient prescription.Results：There were 800 pieces of unreasonable prescription in outpatient clinic（4％）.The application rate of antimicrobial agents was 40.26％.The application of antimicrobial agents accounted for 80％of unreasonable prescription and the main show were improper drug combination，improper usage and etc.Conclusion：The reasonable prescription in outpatient clinic of hospital increased gradually，but the situation of unreasonable prescription was still more serious.The physicians and pharmacists should strengthen the business knowledge learning and improve the level of reasonable prescription constantly.

Outpatient clinic；Unreasonable prescription；Antimicrobial agents

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.8