石化社區家庭醫生制服務實踐與體會

顧品芳200540上海市金山區石化社區衛生服務中心

石化社區家庭醫生制服務實踐與體會

顧品芳
200540上海市金山區石化社區衛生服務中心

自2011年開始，石化社區衛生服務中心作為金山區家庭醫生制服務的試點單位，積極推進金山特色的家庭醫生制服務模式。經過3年實踐，取得初步成效，但家庭醫生緊缺、服務能力受限、缺乏有效的配套激勵政策等問題亟須解決。

家庭醫生；全科團隊；服務模式

家庭醫生制服務以全科醫生為主體，以社區為范圍、以家庭為單位并依托于全科團隊的責任制服務的形式，其目標是對居民實行全面健康管理，為家庭成員提供連續、可及、安全、有效的基本衛生服務[1]。石化社區衛生服務中心于2011年作為區內首批試點單位之一，依照“先試先行、循序漸進”的原則，積極建設“家庭醫生進村居，簽約服務兌承諾，健康管理到家庭”的金山特色的家庭醫生制服務模式。家庭醫生為社區居民提供一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務和疾病預防控制等公共衛生服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。

簽約過程

簽約服務對象：在石化社區居住＞6個月的居民，以戶為單位簽約，服務對象既有簽約對象個體，又包括其家庭成員。以社區衛生服務利用人群、重點人群為主要簽約服務對象，遵循自愿原則。社區衛生服務利用人群包括在中心就診患者以及接受公共衛生服務的社區居民，重點人群包括高血壓、糖尿病、腫瘤、殘疾、婦女、兒童等在冊管理對象。2011年在石化街道覆蓋50％居委開展試點，2012年覆蓋到了社區所有25個居委。

簽約情況：①前期準備：街道政府、中心領導成立工作領導小組，十分重視家庭醫生制簽約試點工作，多次召開專題會議研究部署，制定“石化社區家庭醫生制試點工作方案”，確定簽約目標，通過中層干部、團隊長及職工大會、居委干部會議層層發動，編印了“石化社區家庭醫生制服務試點工作問答”宣傳彩頁張貼在中心、服務站、各居委畫廊，發放宣傳單到每戶家庭，以提高居民知曉率和簽約率。為提高醫護人員的簽約積極性，及時出臺了針對簽約初期的獎懲激勵機制。②簽約方法和完成情況：在全科服務團隊模式基礎上，按照分片包干、責任制管理的要求，核定各家庭醫生簽約數，通過設簽約室、上門簽約、授權居委會簽約等多種形式進行，截止2012年底共有簽約家庭10 115戶，21 264人。原則上1名全科醫生簽約服務最多≤800戶，服務居民≤2 500人。

家庭醫生制服務實踐探索

建立家庭醫生服務團隊：以15名家庭醫生為核心，配備社區護士、公衛醫生等衛技人員作為健康管理助理，由64人組成7個家庭醫生制服務團隊，并以區內三級醫院下社區專家隊伍作為家庭醫生的技術支撐，在轄區25個居委形成網格化、全覆蓋的家庭醫生制服務網絡，為簽約居民提供家庭醫生簽約服務。

提供簽約優先服務內容：居民簽約后，在約定時間段內可享受家庭醫生優先就診；診斷明確的穩定期慢性病患者就診治療性藥物酌情配1個月藥量；糖尿病患者每季度免費測血糖1次；高血壓患者免費預約測量血壓；免費提供24 h手機健康咨詢服務；優先提供出診、家庭病床、雙向轉診、社區護理等服務。

分工協作，兌現家庭醫生制服務承諾：建立家庭醫生信息公示制度，使社區居民充分了解家庭醫生制服務的有關信息。各團隊以居委會為區域，根據團隊成員執業類別不同，做到既有分工、職責明確，又團結協助。家庭醫生主要承擔全科門診、出診、家庭病床、雙向轉診、健康教育、醫療咨詢等醫療保健工作；公衛醫生作為家庭醫生健康助理，實行“以塊為主、條塊結合”的防病模式，將公共預防條線部分工作分解到各個家庭醫生小組；社區護士等健康助理負責社區護理、慢性病管理等服務，團隊成員共同為居民積極兌現簽約服務承諾。

創新服務模式，建立家庭醫生工作室：2013年在鞏固簽約服務基礎上，在服務模式方面進行多樣化的探索。在公益性的原則下，依托社區衛生服務內部資源、衛生縱向資源和社區資源的支撐[2]，每個團隊選取1個條件成熟的居委會成

立家庭醫生工作室，為家庭醫生制服務尋找到了一種人性化、個性化的載體，居民與家庭醫生建立起長期的健康伙伴關系。在工作室家庭醫生除了提供基本醫療服務外，還為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務，工作室的性質也決定了在診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了，得到服務的居民對家庭醫生的信任度、滿意度明顯提升。

體會

取得成效：中心實施家庭醫生制試點服務工作3年來，居民對家庭醫生制服務的知曉率和認可度逐步提高，構建了契約式醫患關系，開展預約門診、雙向轉診、健康咨詢、健康管理服務，引導居民有序就診，健康檔案的建立和更新得到加強，家庭醫生工作室服務模式已趨成熟。

存在的問題：①全科醫生人力資源不足：家庭醫生制服務明顯增加了全科醫生的工作量，需要其投入的時間更多，凸顯出社區全科醫生人員缺乏和數量的嚴重不足[3]。按照1名全科醫生簽約2 500名服務對象的上限來計算，石化社區常住人口以8.7萬，需要35名全科醫生，而現在中心注冊的全科醫生總數僅22名，其中4名以擔任中心管理崗位為主，另2名在公共衛生和醫技崗位。中心全科醫生的嚴重缺乏制約了家庭醫生制服務向更深層次的發展。②服務能力受限，不能滿足居民的期望：真正的全科醫師必須掌握系統的整體思維、整體觀念和以維護與促進人的健康為目的、以患者為中心、以人為本的臨床服務模式，必須把衛生服務、醫療服務、人文關懷、健康服務有機結合成一個整體[4]。中心現有全科醫生2名，均經過上海市全科醫生規范化培養，其余均是各臨床科室醫生經全科轉崗培訓而成，服務能力與居民實際需求存在較大差距。③缺乏有效的配套政策：由于家庭醫生既是中心全科門診的主力，又要額外完成大量家庭醫生制簽約服務工作，處于社區衛生服務改革一線，工作量大，社會地位不高。目前上級部門對家庭醫生尚無明確的激勵配套政策，其待遇明顯低于二三級醫院醫務人員，一定程度上影響了家庭醫生隊伍的穩定性，導致家庭醫生動力不足。

建議

適應居民需求，服務內容要適宜：根據社區居民基本醫療服務的實際需求，可先從管理和就診流程上為居民提供方便，如開展預約就診，提高居民對家庭醫生診療的依從性，為深化家庭醫生制服務奠定基礎。在此基礎上開展健康咨詢和健康管理也是目前家庭醫生制服務的重要組成內容。

建議制定醫療保險支付方式與家庭醫生制的銜接方案：除了完善家庭醫生本身已有的績效工資和基本工資外，醫保部門要按簽約人群服務的數量給家庭醫生增加激勵機制，目前部分試點區縣按照簽約人數每人每月10元簽約服務費的標準在一定程度上激發了家庭醫生的服務動力[5]。

[1]周美萍，沈燕，吳文欽.古美社區家庭醫生制服務工作的實踐與思考[J].上海醫藥，2013，（18）：20-22.

[2]肖峰，張興元，于愛華.家庭醫生工作室的實踐與思考[J].中國全科醫學，2014，（1）：31-33.

[3]彭艷英.朱涇社區家庭醫生制服務簽約過程中存在的問題和對策[J].上海醫藥，2012，（22）：25-26.

[4]張瑋.開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫學，2011，（19）：2136-2138.

[5]賀小林，婁繼權，梁鴻，等.上海市長寧區家庭醫生責任制實施現狀與發展策略研究[J].中國初級衛生保健，2013，（12）：17-19.

表1 免疫預防及乙肝疫苗接種的臨床效果

本文研究結果說明對于HBsAg陽性的孕婦及其嬰兒，為阻斷乙肝病毒的母嬰傳播，對孕婦進行HBIG免疫預防無法降低HBV的母嬰傳播，而應當對其嬰兒進行乙肝疫苗接種和注射HBIG，從而降低嬰兒的HBV感染率。

參考文獻

[1]唐潔，許聯紅，陳潔，等.新生兒免疫預防乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果及傳播易患因素分析[J].中國婦幼保健，2014，（21）：3427-3430.

[2]徐陳瑜，陳潔，溫堅，等.乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒母嬰傳播的效果[J].現代婦產科進展，2013，（1）：1-5.

[3]陳淑華.乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播文獻復習[J].中外醫療，2008，（29）：129-130.

[4]陳紅，李瑛，劉曉紅.阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播方案探討[J].中國優生與遺傳雜志，2010，18（11）：74-77.

[5]何衛華，郭芳，金曉舟，等.乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果研究[J].中國社會醫學雜志，2012，（1）：71-73.

Service practice and experience of family doctor system in Shihua community

Gu Pinfang
Shihua Community Health Service Center of Jinshan District of Shanghai City 200540

Objective：Since 2011，Shihua community health service center as a pilot unit of family doctor system services in Jinshan district promoted the family doctor system services mode with Jinshan characteristic.After three years of practice，initial results were achieved，but the problems such as the shortage of family doctors，limited service ability，lack of effective incentive policy form should be solved.

Family doctor；General team；Service mode

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.99