重構城區醫療服務體系，助力分級診療—以羅湖區醫療改革為例

宮芳芳，孫喜琢

深圳市羅湖區人民醫院黨政辦公室，廣東深圳518000

重構城區醫療服務體系，助力分級診療—以羅湖區醫療改革為例

宮芳芳，孫喜琢

深圳市羅湖區人民醫院黨政辦公室，廣東深圳518000

近30年，我國醫院規模不斷擴大，大醫院床位不斷增加，但居民看病卻越來越難，有序分級診療體系遲遲未能建立是重要的原因。分級診療是一項長期的復雜的系統工程，有序分級診療體系構建的關鍵在于醫療服務體系的設計。

分級診療；醫療服務體系；醫院集團；公立醫院改革；醫改

1 分級診療發展現狀

在中國的醫療服務體系構建過程中，分級診療是一個常講常新的課題[1]，國家也在相關文件中多次提出要加快形成有序的分級診療體系，江蘇、北京、上海、四川、青海、青島等省市分別從資源配置、制度建設、部門聯動、保障措施、考核評價等方面對分級診療制度建設進行了探索，取得了初步成效。但我國的分級診療體系至今還沒有真正形成，面臨的主要問題有：基層醫療機構服務能力不足；不同醫療機構之間缺少分工協作機制，競爭有余、協作不足；政府的支持力度不足；相關部門聯動不足；群眾缺乏在基層就診的意愿；病人轉診標準和程序不明確等。

分級診療是一項長期的系統工程，文章以羅湖區醫療改革實踐為例，探索以醫療服務體系設計為突破，建立有序的分級診療體系。

2 重構城區醫療服務體系

2.1 羅湖區基層醫療資源現狀

羅湖區共有4家區屬公立醫院，除羅湖區人民醫院為三級醫院外，其他3家醫院均為二級醫院，4家醫院共有床位1002張、衛生技術人員2391名。2014年，區屬4家醫院門（急）診總量340萬人次，收治住院病人31991人，出院31752人[1]。

羅湖區共有48家社區健康服務中心（以下簡稱“社康中心”），其中，區屬醫院舉辦35家、市屬醫院舉辦6家、駐區醫院舉辦7家；深圳市對社康中心采取“院辦院管”，即醫院負責舉辦和管理社康中心，實行一體化、專業化、精細化的連鎖式運營管理[2]；48家社康中心在崗人員共714名，其中，全科醫師155名（比例約為每萬人口1.6名）、全科護士124名（比例約為每萬人口1.3名）；2014年社康中心門診量占轄區醫療機構總門診量的15.29%、占區屬公立醫療機構總門診量的50.50%。

2.2 羅湖區屬醫療機構一體化管理

羅湖區于2015年8月20日掛牌成立羅湖醫院集團，集團成員主要包括區屬公立醫院、48家社康中心、6大專業資源共享中心（醫學影像遠程診斷中心、醫學檢驗中心、消毒供應中心、物流配送中心、健康管理中心、衛生信息中心）、3大管理中心（人力資源管理中心、財務管理中心、社康管理中心）、2個科研院所（深圳市眾循精準醫學研究院、遺傳病研究院）。

羅湖醫院集團以提升區域醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，形成一家緊密型的唯一法人代表的集團，下屬單位不再另設法人，這種組織創新使集團內各級各類醫療機構成為利益和責任共同體，有利于人才流、技術流、信息流、醫療物資流、資金流等在集團內有序自由流動，加之有效政策措施引導，保障優質醫療資源下沉至社康中心，切實增強社康中心的醫療水平和服務能力，提升居民對基層就醫的信心，實現“居民首診在社康”的目標，為有序分級診療體系的建立奠定了堅實基礎。

2.3 建立現代醫院管理制度

一是，取消醫院行政級別和院領導職數，打破公立醫院行政職務、專業技術職務終身制。二是，建立法人治理結構，實行集團理事會領導下的集團院長負責制，理事會由區政府相關部門代表、社會知名人士代表和職工代表組成，探索建立管辦分開的辦醫體制。三是，探索全員聘用和崗位管理制度，由醫院自主設定崗位，并按崗位確定薪酬，保障醫院擁有完全的雇人自主權。四是，建立以評聘分開為核心的職稱聘任體系。系列改革措施有利于盤活現有的優質醫療資源、解放醫務人員生產力、提高集團員工整體素質和積極性，為分級診療體系的建設提供有力保障。

2.4 做實社康中心，提升基層服務能力

社區首診制度建設的關鍵在于社康中心必須具備承擔首診的服務能力，羅湖區從幾個方面提升基層醫療機構服務能力：一是，改善社康硬件設施條件，保證大醫院專家在社康可以正常開診；二是，加強社康中心全科醫師隊伍建設，通過培養與引進并舉的方式增加全科醫生配置，建立有序規范的醫師培訓體系，注重建設人才培養長效機制，從根本上提升基層醫師的醫療技術水平[3]；三是，借鑒國外先進的管理理念，例如英國全科醫生服務質量評估體系—質量與結局框架管理模式（quality and outcomes framework，QOF），鼓勵全科醫生關注常見慢性病管理、實行預防性措施、提供額外服務（如兒童保健和孕產期服務）、服務質量和產出等服務[4]；四是，加大政府在硬件改善、人才培養等方面的財政支持力度。

2.5 明確功能定位，建立長期穩定的分工協作機制

集團內部堅持錯位發展戰略，三級醫院主要負責疑難、急危重癥及復雜疾病的診治和教學科研，二級醫院根據區域衛生發展規劃和自身發展基礎重點培育特色專科，社康中心以初級醫療保健、公共衛生、醫養融合養老服務、常見病和多發病診治、大病康復、慢病管理等為主。各級醫療機構圍繞自身的功能定位和職責范圍努力發展、提升實力，與此同時，注重加強分工協作，建設和完善可操作的轉診標準、程序和規范等，實現集團內資源共享、分級診療和轉診預約等院際協同服務，構建規范有序的多層次就醫新格局。

2.6 多部門聯動，助推分級診療體系建設

構建分級診療體系是一個龐大的系統工程，要求醫療服務資源合理布局，不同等級醫療機構分工協作，醫保報銷和價格政策的支持以及群眾就醫習慣的適應[5]，其建設和發展僅靠衛生系統自身的努力是不夠的，需要政府的高度重視和相關部門的聯動支持，建立以政府為主導的，衛生計生、人社、科技、財政、發改、物價等相關部門聯動的格局。以醫保聯動為例，確保經濟杠桿充分發揮積極導向作用，以羅湖區為試點探索醫療保險支付方式改革，將羅湖區居住滿1年及以上參保居民發生的醫保費用納入總額預付試點，堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，建立適度的“結余留用、超支不補”激勵約束機制，加強醫療保險基金管理，采取委托代理人方式，依托醫療機構管理區域醫保資金，規范醫療服務行為，避免醫療資源浪費，有效控制醫療費用和社會醫療保險基金支出，通過醫保支付方式改革，倒逼醫療機構自主控費，引導醫生的工作目標由多治病人向希望病人少生病轉變，優化醫療資源配置，下沉優質醫療資源和病人，提高區域醫療資源整體效率。

[1]王寧.分級診療體系構建求索[J].中國醫院院長,2014(6):39-41.

[2]黃柳.分級診療：醫院協同發展之路[J].中國醫院院長,2014 (24):44-47.

[3]何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理，2015,13（2）：20-22.

[4]王馨.廣東省全科服務團隊績效評價指標體系的構建與實證性檢驗[M].廣州：廣州醫科大學，2014.

[5]李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛生經濟研究，2015（3）：18-20.

Reconstruction of Urban Medical Service System,Powering Hierarchical Diagnosis

GONG Fang-fang,SUN Xi-zhuo
Party and Government Offices,Shenzhen Luohu People’s Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518001 China

Nearly 30 years,the scale of hospitals is increasing,and the beds in hospitals are increasing,but residents are increasingly difficult to see a doctor,orderly hierarchical diagnosis system has failed to build is an important reason.Hierarchical diagnosis is a long-term complicated system engineering,and the key to the construction of the orderly hierarchical diagnosis is the design of medical service system.

Hierarchical diagnosis;Medical service system;Hospital group;Public hospital reform;Health care reform

R197.7

A

1672-5654（2015）06（b）-0113-02

2015-03-04）

宮芳芳（1988-），女，山東威海人，碩士，研究方向：醫院管理和改革。