動脈粥樣硬化性血管狹窄2例誤診分析

李京曉 張宇 李寶國256504勝利石油管理局純梁醫院

動脈粥樣硬化性血管狹窄2例誤診分析

李京曉 張宇 李寶國
256504勝利石油管理局純梁醫院

分析臨床治療過程中誤診的動脈粥樣硬化性血管狹窄2例，探討與其他疾病的鑒別診斷方法。臨床工作中應重視對老年患者大血管的觸診、聽診等物理檢查，以提高早期診斷率，及時治療，避免漏診、誤診的發生。

動脈粥樣硬化；血管狹窄；誤診

臨床資料

例1：患者，男，67歲。因“高血壓控制不理想，血壓波動大”就診。原有高血壓史4年，血壓190/120mmHg，近期服用洛汀新、硝苯地平緩釋片治療。吸煙20余年，吸煙10支/d。查體：左上肢血壓170/105 mmHg，右上肢血壓110/75mmHg，右橈動脈搏動不可觸及，左側橈動脈搏動正常。右鎖骨上窩、右頸動脈區可聞及柔和收縮期血管雜音。心肺聽診無異常。患者無頭暈、頭昏、右上肢酸軟無力或發涼等不適。頸動脈及右上肢動脈彩色多普勒檢查示：右頸動脈粥樣斑塊形成，右側腋動脈流速20 cm/s，右橈動脈內徑0.2 cm，內膜粗糙，CDFI血流信號斷續可見。左側腋動脈流速66 cm/s，左側橈動脈CDFI血流信號連續。建議患者到上級醫院血管介入科診治。CTA檢查結果提示：右頸內動脈虹吸段重度狹窄并斑塊形成，右椎動脈起始段重度狹窄并斑塊形成，左大腦后動脈由后交通動脈起始。患者經右側橈動脈行右椎動脈起始處支架置入治療，術后兩側橈動脈搏動、血壓均等，繼續控制血壓及口服波立維、阿司匹林、辛伐他汀抗栓、保護血管內皮等治療。

例2：患者，男，65歲。因“頭昏、頭暈、左上肢疲乏感”多次就診，診斷為腦動脈硬化。既往無特殊病史，無吸煙史。體檢：左頸動脈區可聞及收縮期血管雜音，左橈動脈搏動明顯減弱，皮溫正常。左上肢血壓95/57mmHg，右上肢血壓150/70mmHg。心肺聽診未見異常。兩側足背動脈搏動正常。上肢動脈彩超示：左椎動脈呈反相低速血流頻譜，雙側肱動脈內膜增厚。左橈動脈內徑0.19 cm，Vmax25.4 cm/s，呈單相低速血流。頸部血管超聲提示：左頸總動脈分叉處、左鎖骨下動脈起始處斑塊形成。TCD檢查顯示：基底動脈血流速度增快，頻峰后移，頻聲可聞血管雜音（高亢伴哨聲）。MRA：大腦前、中、后動脈走向僵直，血管粗細不均，分支減少，未見畸形血管。予以口服阿司匹林、辛伐他汀穩定斑塊及西比靈等藥物治療。

鑒別診斷

動脈粥樣硬化性血管狹窄應與以下疾病鑒別：①先天性主動脈縮窄：多見于男性，臨床表現為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區、胸骨旁、腋部有側支循環的動脈搏動和雜音，腹部聽診有血管雜音。胸部X線檢查可見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡［1］。胸主動脈造影見特定部位狹窄（嬰兒在主動脈峽部，成人位于動脈導管相接處）。②腎動脈纖維肌發育不良：多見于女性，腎動脈造影顯示其遠端2/3及分支狹窄，無多發性大動脈炎的表現，病理檢查顯示血管壁中層發育不良。③血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）：好發于有吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性淺表靜脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等。④白塞病：可出現主動脈瓣及其他大血管的病變，但白塞病常有口腔潰瘍、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結節紅斑等，針刺反應陽性。⑤結節性多動脈炎：主要累及內臟中小動脈，與多發性大動脈炎表現不同。

誤診原因分析

慣性思維，憑主觀經驗臆斷：例1患者有高血壓史，血壓不穩定，臨床醫生很可能僅根據血壓測量結果給予降壓藥物處理。例2患者頭暈、頭昏亦常被診斷為腦動脈硬化、腦供血不足。知其然更應知其所以然，醫務人員應本著客觀、科學的精神診治疾病，切忌懶惰、大意。

查體不細致：2例患者就診時醫生如注意觸診雙側橈動脈搏動，聽診頸部有無血管雜音就不容易漏診、誤診疾病。同時結合患者年齡、既往史等臨床資料，必要時行相關的輔助檢查，診斷依據就更加充分。

知識面狹窄，鑒別診斷能力不足：同一疾病可有典型和非典型臨床表現，不同疾病亦可有相似的臨床表現，這就需要臨床醫生具有過硬的鑒別診斷能力。遇到疾病時開闊思維，多進行鑒別診斷，避免先入為主式的診斷。

討論

正常情況下兩上肢血壓可有10mmHg左右的差異，如相差＞20mmHg應引起足夠重視，需進一步查找有無動脈粥樣硬化、先天性主動脈縮窄、大動脈炎等疾病存在。本2例患者均為老年男性，曾分別被誤診為高血壓、腦動脈硬化，其共同臨床表現為兩側橈動脈搏動有明顯差別，但這一體征常被醫生忽略掉。動脈粥樣硬化常在50歲后發病，伴動脈硬化的其他臨床表現，血管超聲或造影可發現粥樣硬化斑塊。提示對于老年患者，尤其血壓測量結果差異明顯的高血壓患者應注意觸診兩側橈動脈搏動，行頸部血管聽診等體格檢查，并結合B超、血管造影等檢查確診。患者粥樣斑塊形成與增齡、吸煙、長期高血壓對血管內皮的損傷、高脂血癥、血粘度增高等因素有關。吸煙可提高血漿纖維蛋白原含量，增加血粘度及血管壁損傷，尼古丁刺激交感神經可使血管收縮、血壓升高。吸煙與不吸煙者比較，動脈粥樣硬化的發病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數呈正比，被動吸煙也是危險因素［2］。外周動脈疾病后果嚴重，但病程進展隱匿，可能長時間沒有臨床癥狀，晚期才表現為肢體血壓的變化和臨床癥狀。體檢時應注意：患者雙上肢血壓是否對稱，頸動脈是否存在雜音，觸摸肱動脈、橈動脈、尺動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈和脛后動脈有無搏動異常［3］。因此臨床工作中應重視對老年患者大血管的觸診、聽診等物理檢查，以提高早期診斷率，及時治療，避免發生漏診、誤診。

［1］ 陸再英,鐘南山.內科學［M］.北京：人民衛生出版社,2009：266.

［2］ 王維治.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社,2005：130.

［3］楊進剛,胡大一.美國心臟病學會和美國心臟學會新版外周動脈疾病診療指南解讀［J］.中國實用內科雜志,2006,26（21）：1683.

Analysis o fm isdiagnosis of 2 casesw ith atherosclerotic vascular stenosis

Li Jingxiao,Zhang Yu,LiBaoguo
Chunliang HospitalofShengliPetroleum Administration Bureau,256504

To analyze 2 casesofatherosclerotic vascular stenosismisdiagnosis in the clinical treatment,in order to investigate the differentialdiagnosiswith other diseases.In clinical treatment,we should pay attention to physicalexamination on the greatvessels of elderly patients,such as auscultation and palpation,to improve the rate of early diagnosis,timely treatment,and also to avoid misdiagnosisandmisdiagnosis.

Atherosclerosis；Vascularstenosis；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.80