從心脾論治慢性心力衰竭合并貧血

金俊杰　常佩芬　王曰林　常阿喜　王玫　劉麗杰00700北京中醫藥大學東直門醫院

100144北京大學首鋼醫院2

從心脾論治慢性心力衰竭合并貧血

金俊杰1常佩芬1王曰林1常阿喜2王玫1劉麗杰1
100700北京中醫藥大學東直門醫院1

100144北京大學首鋼醫院2

慢性心力衰竭是常見的心血管疾病，且慢性心力衰竭患者合并貧血的發生率很高，中醫對貧血的認識多歸于“血虛”“虛勞”“血枯”等范疇。因此，治療應以健脾益氣，活血化瘀為主，加以辨證施治，應用于臨床，從而改善慢性心衰合并貧血患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。

慢性心力衰竭合并貧血；中醫病機分析；心脾論治

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，是最主要的死因，心力衰竭患者的4年死亡率可達50％[1]，雖然中醫古籍中未見“心力衰竭”這一病名，但對其臨床表現是有很多的描述，根據心力衰竭的臨床癥狀，許多醫家認為應屬于中醫之“喘證”“心痹”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。近年來，國內外醫家發現慢性心力衰竭患者合并貧血的發生率很高，很多研究表明貧血是影響心衰療效、再住院率、死亡率及預后的獨立危險因素[2～5]。中醫對貧血的認識多歸于“血虛”“虛勞”“血枯”等范疇。《金貴要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸”。可見古代醫家已經對慢性心力衰竭與貧血有了一定的認識。《醫碥·血》提出“血為心火之化，以其為心火所成等，故經謂心生血，又云血屬于心”，《素問·生氣通天論》“味過于甘，心氣喘滿”，可見從五臟相生的觀點來認識，心脾關系較為密切。從心脾相關病機分析及論治慢性心衰合并貧血，有利于提高其臨床療效。

病機分析

目前對于慢性心力衰竭的病機有多種論述，但對其病機認識總體來說趨于一致，認為心衰病機的特點為本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以瘀血、水飲為主。曹雪濱等對215例充血性心力衰竭患者進行了分析[6]，認為氣虛血瘀為最基本的病理機制。慢性心衰合并貧血患者，在疾病發展過程中存在著血液生成不足或因久病不愈，慢性損耗而致血液虧損。《血證論》曰：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運上下者，脾也。水火二臟，全賴于脾。食氣人胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂血。故治血者，以治脾為主”。血液之生成代謝與五臟相關，其中心脾兩臟特殊的生理功能決定了其在慢性心衰合并貧血癥治療中的重要意義。血液的生成和運行與心脾兩臟之間功能有密切聯系。

心氣（陽）虛損及脾，脾虛則生化水谷不足：五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾乃母子關系。心衰以心氣虛為本，氣屬陽，心氣虛損及心陽。脾為心之子，火不生土，脾陽不振，健運失職，所謂“母病及子”。因此，脾的正常生理功能需依賴于心陽之溫煦。脾胃屬土，位于中焦，灌溉四旁，主受納水谷精微，化生氣血，以養四臟。脾為后天之本，氣血生化之源，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。在脾的運化作用下，水谷精微之氣得以吸收，在心火的煉化下并注于血脈而成血液。《景岳全書·傳忠錄·藏象別論》曰：“血者，水谷之精也。源源而來。而實生化于脾”。若中焦脾土虛弱，不能運化水谷，不能化生精微，則氣血生化乏源，可致貧血。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟”。脾之功能失司，氣機升降不利，全身氣血運行不暢，生化水谷之力不足，必然反過來加重心氣（陽）虛，進而加重心衰及貧血，此乃“子盜母氣”之理。

心失神明，全身氣機失常，水液運化功能失調：心主神明，主人體正常生理活動和心理活動的功能，心臟功能異常，全身臟腑功能失調，脾胃居中焦，升清降濁，氣機升降的樞紐，脾臟功能失調，中氣不足，清氣不升，濁陰不降，全身氣機失常，升降出入異常，氣血運行不暢，水液運化失常，而水道不利，瘀血、水濕、痰飲等陰邪留置體內。據研究發現，約50％慢性心衰合并貧血是由水鈉潴留引起血液稀釋所致，并非真正的血紅蛋白水平下降[7]。西醫所謂的血容量增多而致假性貧血，中醫認為是水液運化失常而引起的。水飲經過脾胃的消化吸收，并由脾上輸于肺，通過肺的宣發，將津液輸布于周身、皮毛，多余的水液在肺的肅降作用下，經過脾的轉輸，下降到腎和膀胱。脾運化水液是指對水液的吸收、轉輸和布散功能，由于脾位于人體中焦，故在水液代謝中起著重要的樞紐作用。心失神明，脾氣虧虛，水濕不運，濕濁內生，化痰成飲。脾肺為母子之臟，母病及子，致肺氣虛弱，肺失宣降，水津不布，水濕停聚，濕困中焦，脾胃運化失常，轉輸不利，可見水腫、小便不利等。故《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。

瘀血不去，新血不生：人體血液的運行，除了靠心氣推動，還需脾氣的統攝。《醫學入門·臟腑》曰：“人心動，則血行于諸經。”從生理方面論述了心主血脈的功能依靠著心氣的充沛。慢性心衰合并貧血是慢性病程，由于心氣虛而失于推動，心陽衰而失于溫煦氣化，導致血行遲緩不暢而成血瘀或因氣虛致氣機郁滯，血行受阻而成血瘀，瘀血是血瘀病變的產物，所謂氣行則血行，氣滯則血凝。《沈注金匱要略·第十六》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。由于脾土虛弱，無力統攝，血行脈外，離經之血蓄積體內，變成瘀血。如《血證論》曰：“離經之血雖清血，清血亦是瘀血”。瘀血就留不去，病情日久，耗血生變，新血無力生成。所謂“瘀血不去，新血不生”。中醫認為，“虛證”與“血瘀”有著“久病致瘀，因瘀而虛”的關系。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》篇中指出：“五勞虛極，贏瘦腹滿，不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃（庶蟲）蟲丸主之”。高度概括了“虛勞致瘀”觀點，也為瘀血可致貧血提供了依據。

治法探討

慢性心衰合并貧血的治療不能簡單地以補血治法糾正貧血，而應根據綜上所述的病機分析，從心脾兩臟著手，辨證以氣虛血瘀為主，治療應在健脾益氣、活血化瘀的基礎上進一步辨證施治。其原因：①健脾益氣可以補益心脾兩臟之氣，恢復心氣，推動血液循環，恢復脾運化功能，以達到益氣補血養心安神之功，如《脾胃論》曰：“心主神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺”。滕瑛鈺認為缺鐵性貧血與脾密切相關[8]，健脾補血治療該病，總有效率達92.1％；②健脾可以補中氣，調理全身氣機，使氣血運行正常，水液代謝正常，從而避免血液稀釋而致貧血；③健脾可以使脾旺統血，血液循經而行，而不逸出脈外，益氣可以血液運行通暢，防止形成血虛血瘀；④活血化瘀可以除瘀血，使血液運行通暢，滋養全身臟腑組織，以生新血。在文本挖掘貧血證治方藥規律中發現，貧血多與瘀、虛證關系密切，活血化瘀法治療貧血的文獻頻次遠遠高于其他治法[9]。

綜上所述，慢性心衰合并貧血的治療不能單從心臟治療，五臟是一個相互關聯的整體，肺、脾、腎、肝都對其起重要影響，不能孤立地認識慢性心衰合并貧血的病因病機，本文強調從心脾入手論治慢性心衰合并貧血的患者，治療原則以健脾益氣、活血化瘀為主，加以辨證施治，應用于臨床，從而改善慢性心衰合并貧血患者的臨床癥狀，提高這些患者的生活質量。

[1]葛均波,徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社,2013：166-174.

[2]Hessel F.Groenveld,James L.Januzzi,Kevin Damman,et al.Anemia and Mortality in Heart Failure Patients[J].Journal of the American College of Cardiology,2008,（10）：818-827.

[3]Adam C.Salisbury,Mikhail Kosiborod.Outcomes Associated with Anemia in Patients with Heart Failure[J].Heart Failure Clinics, 2010,（3）：359-372.

[4]Paul R Kalra,Aidan PBolger,Darrel PFrancis,et al.Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure in men[J].The American Journal of Cardiology,2003（7）：888-891.

[5]Kirkwood F.Adams,Ileana L Pi？a,Jalal K.Ghali,et al.Prospective evaluation of the association between hemoglobin concentration and quality of life in patientswith heart failure[J].American Heart Journal,2009,（6）：965-971.

[6]曹雪濱,浦斌紅,胡元會.充血性心力衰竭的中醫辨證分型特點[J].甘肅中醫學院學報, 1999,16（3）：13.

[7]葉春姬,胡蓉.慢性心力衰竭伴貧血的研究進展[J].心血管病學進展,2011,32（1）：98-100.

[8]滕瑛鈺.健脾補血法治療缺鐵性貧血[J].中國實用醫藥,2012,10（7）：153-154.

[9]田景平,鄭光,郭洪濤,等.文本挖掘探索貧血證治方藥規律[J].中國實驗方劑學雜志, 2013,19（5）：341-344.

From the the heartand sp leen of treatmentof chronic heart failure com p licated w ith anem ia

Jin Junjie1,Chang Peifang1,Wang Yuelin1,Chang Axi2,WangMei1,Liu Lijie1
The HospitalofDong Zhimen,BeijingUniversity ofChineseMedicine1007001
The HospitalofShougang,Beijing University 1001442

Objective：Chronic heart failure is a common cardiovascular disease,chronic heart failure patients with a high incidence of anemia.Traditional Chinese medicine for anemia of to"blood deficiency","consumptive disease","blood dry"etc.Therefore,the treatment should be based on strengthening the spleen and replenishing Qi,promoting blood circulation to remove blood stasis,to syndrome differentiation,for clinical application，so as to improve the clinical symptoms of chronic heart failure complicated with anemia patients,to improve the patient'squality of life.

Chronic heart failurewith anemia；TraditionalChinesemedicineanalysis；Treating heartand spleen

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.4