跟骨骨折術后并發癥分析及總結

跟骨骨折術后并發癥分析及總結

紀強 陳志紅 李曉蘇 季俊 莊文華

215300昆山市第二人民醫院骨科

目的：探討跟骨骨折術后并發癥的預防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例（76足），采用手術治療，記錄術后并發癥情況。結果：隨訪時間3～26個月。術后早期并發癥6足，均為皮緣壞死，換藥后創面愈合；晚期距下關節創傷性關節炎5足，經治療2足緩解不影響生活，3足疼痛存在。優44足，良22足，差10足，優良率87％。結論：對于跟骨關節內骨折，選擇適當的手術時機，制定周密的術前計劃，術中采取有效復位聯合植骨內固定，可以減少切開復位鋼板內固定術后并發癥的發生，療效滿意。

跟骨骨折；手術切口；并發癥；預防

跟骨骨折是足部最常見的骨折，多為高處墜落傷所致，其占全身骨折的2％，跗骨骨折的60％，其中關節內骨折約占75％，98％閉合性骨折，7％～15％雙側骨折[1-3]。發生在關節內的骨折一般都比較復雜，與周圍解剖結構的毗鄰關系多變，使得其治療難度大，如果處理不當很容易留下后遺癥，給患者的生活造成嚴重的影響。隨著科學技術的發展，影像學檢查手段和骨科手術技術也有了重大的進步，目前，對于跟骨骨折的治療，最主要的手段是切開復位內固定[4-5]，但術后患者切口不愈合、感染、皮緣壞死等成為常見并發癥。2008年1 月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例（76足），選擇適當的手術時機，制定周密的術前計劃，術中采取有效復位聯合植骨內固定，目的是避免這類并發癥的發生。

資料與方法

本組患者64例（76足），男39例，女25例；年齡19～66歲，平均40.3歲；其中雙側跟骨骨折12例。致傷原因：高處墜落傷36例，交通傷21例，其他傷7例。其中伴有脊柱、骨盆等多發骨折9例，合并同側距骨、舟骨等相鄰部位骨折或脫位4例。術前常規進行踝關節正側位以及跟骨軸位X線檢查，跟骨CT平掃加三維重建。76足骨折根據Sanders分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。

手術資料：①術前準備：患者入院后給予嚴格臥床、石膏托制動、抬高患肢等治療，同時應用冷敷、脫水藥物等減輕局部腫脹。傷后6～14 d腫脹基本消退，皮膚皺紋試驗（+），根據患者骨折類型、程度、軟組織損傷情況以及全身狀況制定手術方案：常規足外側“L”形入路切開復位者為傷后7～21 d，平均約14 d；微創切開復位或撬撥復位者，手術時間可相對提前，平均約10 d。②手術方法：a.常規足外側“L”形入路切開復位：足外側“L”形切口，縱形切口在跟腱和腓骨中間，橫行切口為足背側和跖側皮膚交界處，減少軟組織的游離，直接切至骨面，勿用電刀，3枚克氏針打入距骨輔助顯露，掀開外側壁顯露塌陷之距下關節，撬撥關節面塌陷骨片使之復位，恢復Gissane角；跟骨結節處橫穿1枚斯氏針向下牽引，恢復Bohler角，沿跟骨軸向穿1枚斯氏針撬撥，恢復跟骨高度，并直接打入距骨內，復位并橫向擠壓跟骨外側壁恢復跟骨寬度。若骨缺損范圍＞2cm，不能支撐關節面的碎骨塊，則予以自體或同種異體骨、人工骨植入。選擇合適大小鋼板貼附于跟骨外側壁，前方螺釘需打入載距突內以提高穩定性，若無法做到，則需將鋼板向前置于骰骨上保證穩定性。若骨折粉碎嚴重、骨質疏松明顯，則采用鎖定鋼板固定。b.微創切開復位內固定：對于關節外骨折或骨折累及距下關節面但沒有移位的患者，在骨折部位采用微創小切口局部切開，輔以克氏針固定牽拉骨折塊，C型臂X線機下按壓跟骨內、外側，使其骨折塊復位，行螺釘內固定。c.鋼針撬撥復位固定：對于距下關節面骨折塊移位程度輕，尤其是舌狀骨折合并軟組織挫傷較重或其他基礎疾病的患者，我們采用經皮斯氏針撬撥復位。在C型臂X線機透視下于跟骨結節外側鉆入1～2枚斯氏針至距下關節移位、塌陷或翻轉的骨塊，患足呈跖屈位，膝關節呈屈曲位，恢復跟骨體的寬度，C型臂X線機下將斯氏針向前推進，用力向上撬撥骨折塊，使塌陷的骨折塊上抬，盡可能恢復Bohler角、Gissane角，恢復正常距下關節面，繼續將斯氏針插入，進入距骨，將斯氏針針尾折彎、外露。根據骨折移位情況，選擇性在跟骨表面做小切口，鈍性分離至跟骨骨面，旋入2～3枚加壓螺釘，以恢復跟骨寬度、防止載距突塌陷及斯氏針滑脫，石膏托外固定踝關節于輕度跖屈位。③術后處理：患肢抬高，術后48 h內拔出引流橡皮片，3 d后將患肢抬高，2～3周后拆線。用克氏針及螺釘固定的患者，則需要加管型石膏外固定6周。圍手術期常規應用抗生素，術后8～10周部分負重，12周完全負重行走。

結果

隨訪時間3～26個月（平均10個月），所有骨折均獲得骨性愈合，術后早期并發癥6足，均為皮緣壞死，換藥后創面愈合；晚期距下關節創傷性關節炎5足，經治療2足緩解不影響生活，3足疼痛存在。按美國足踝骨科協會（AOFAS）踝-后足評分系統評估，優44足，良22足，差10足，優良率87％（66/76）。

討論

對于發生跟骨骨折的患者，大部分是由于從高處跌落導致足跟遭受強力撞擊而引起，此種情況下由于受力較重，并且來源于多個方向，容易導致粉碎性或關節內骨折。目前在臨床工作中，有多種跟骨骨折分型系統，但從本質上仍可將其分為關節內和關節外骨折2型。關節外骨折極少涉及跟骨前凸部，多發生于跟骨結節區。Essex-Lopresti分型是最早出現的分型系統，將跟骨骨折分為舌瓣樣骨折和關節壓縮型骨折2型，一直沿用至今。而其他一些分型系統一直存在爭議。Sanders系統主要根據跟骨的冠狀面CT掃描圖像進行預后分型，僅適用于涉及跟骨后關節面的骨折[6]。但Sanders分型的預后價值要優于其他系統。事實上，尚無一個分型系統適用于全部跟骨骨折病例，畢竟跟骨骨折可能涉及前、中、后3個關節面和跟骨體部的三維形態的改變，需要考慮關節內或關節外的骨折情況，及Bohler角和Gissene角的改變等一系列非常復雜的變化[7]。

對跟骨骨折患者進行治療時，最主要的目標是恢復整個關節的形態。需要注意在跟骨結節與整個關節和內、外側皮質之間存在一定的扭轉。若未能恢復這一相對位置，即使在術中解剖復位距下關節，仍無法使其運動恢復正常。

因此，在過去多年我們學到的最重要的理念在于，在處理跟骨骨折時，必須完全恢復跟骨的三維解剖，僅僅恢復跟骨后關節面、高度、長度或軸線的其中之一或部分并不足夠，因為任何關節的關節面移位幅度＞2mm時，將使殘留軟骨承受過高的負荷，從而導致繼發性骨關節炎。跟骨的解剖異常同樣會影響對足外側柱的支持，降低其對體重的調節功能，同時還影響到步態中腓腸肌、比目魚肌的杠桿作用。進而，跟骨三維解剖形態的改變會導致后、內和前側關節面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震蕩吸收功能受損[8]。

正常步態中的跟骨外傾有助于保持足部的穩定，而骨折后出現的內翻畸形則可導致距骨遠端的半脫位和足跟脂肪墊的單側化，從而使脛后肌腱負荷過重，極大降低其在步態循環中的推離效應。足跟寬度增加將對外踝造成阻擋，同時增加鞋的磨損，所以恢復足跟的寬度也是非常重要的。足跟高度的恢復也是不容忽視的，足跟高度丟失（馬蹄足畸形）可改變距骨的傾斜角度，造成踝關節撞擊。關節外跟骨骨折內翻畸形愈合，通過開放手術進行矯形可獲得良好的療效。但開放矯形是否適用于關節內骨折病例，目前尚不清楚。無論如何，精確矯正任何殘留畸形均是手術治療的一大挑戰。

面對跟骨骨折病例時，軟組織的保護和處理也是非常重要的一環。目前所采用的手術入路和內固定材料均對此有所考慮。同時，一系列微創（LIS）的、關節鏡輔助的美容術式也應運而生。雖然采用上述術式或技術有可能降低軟組織相關并發癥的發生，但跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風險將持續存在。

但是，由于受到多種條件的限制，在治療的過程中仍然存在著較多并發癥，一旦出現則會給患者的生活帶來嚴重的影響，所以，在對患者進行手術治療之前，醫務人員必須全面了解患者的軀體和精神狀況，然后根據患者的具體病情進行有針對性的術前準備，并選擇合適的手術時機和手術方式，加強術前和術后的護理，從而在最大程度上降低術后并發癥的發生，改善患者的術后生活質量。

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Summary and analysisof com p licationsafter calcaneal fracture operation

JiQiang,Chen Zhihong,LiXiaosu,Ji Jun,ZhuangWenhua
DepartmentofOrthopedics,the Second People's HospitalofKunshan City 215300

Objective：To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation.Methods：64 cases（76 feet）of calcaneal fracture patientswere selected.Theywere treated by operation.We recorded postoperative complications.Results：The follow-up time was 3 to 26 months.After operation,6 cases had early complications,6 footwere skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5 feetwere late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2 feetwere relieved without affecting the life,the pain of 3 feetwas still there.44 feetwere excellent,22 feetwere good,10 feetwere poor,the excellent ratewas 87％.Conclusion：For intra-articular fracturesof the calcaneus,properoperation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complicationsafteropen reduction and internal fixation.The curativeeffectwassatisfactory.

Calcaneal fracture；Operation incision；Complications；Prevention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25