豫北某三甲醫院腎內科住院醫師規范化培訓的教學管理與實踐

馬東紅

新鄉醫學院第一附屬醫院腎內科，河南新鄉 453100

醫學生畢業后需到指定的規范化培訓基地接受為期2～3年的臨床培訓，經考核合格后才能進入各臨床崗位就業[1]。該院自2014年起被指定為住院醫師規范化培訓基地，擔負著為豫北地區多家不同級別醫療機構培養住院醫師的重任。盡管起步較晚，但在各級醫師的共同努力下，1年時間積累了一定的經驗。腎臟內科是一門專業技術性強、實踐操作多的學科，由于?？菩暂^強、輪轉時間短等問題的存在，對住院醫師臨床教學來說是個嚴峻的挑戰。經過一年的摸索和努力，我們積累了一定的實踐經驗。

1 腎內科住院醫師規范化培訓期間常常遇見的問題

1.1 住院醫師方面

1.1.1 基礎水平不一 參加規范化培訓的住院醫師畢業于不同的學校和專業，少部分來自于“211”“985”院校，基礎水平相對較好，而大多數畢業于普通院校。學歷不一，有五年制本科，三年制碩士。專業方向不同，不同學歷和專業的規培學員對腎臟疾病的了解、知識點掌握不一，部分住院醫師僅僅在大學本科時學習過腎臟疾病方面的基礎知識，未到腎內科見習、實習，所以對腎臟疾病了解甚少。還有部分住院醫師來自于基層醫院，如縣、鄉級醫院，有一定的工作經驗，自己申請前來規培的。此外，按照國家規定，研究生畢業后也需進行規范化培訓，但科研型研究生、專業型研究生在學校學習階段培養模式不一，也給今后的規范化培訓帶來挑戰?？蒲行脱芯可钥蒲袨橹鳎R床知識和經驗缺乏，而臨床型研究生大多數有至少1年半以上的臨床輪轉學習階段，所以理論知識相對扎實，臨床技能操作熟練?？傊?，規培醫師基礎水平參差不齊，給我們的培訓計劃和臨床帶教帶來很多困難和挑戰。

1.1.2 輪轉時間總體偏短 相對于心內科、消化科、呼吸科等大科室而言，目前腎內科仍被認為是小科室，因此，規培學員在腎內科輪轉時間均偏短。該院安排腎內科輪轉時間為1～2月不等。要想在短時間內對住院醫師進行系統的培訓，需要付出很多的精力和時間。有相當一部分住院醫師在臨床帶教中受益頗豐，對腎臟疾病有了一定的認識，正當興趣盎然時卻不得不到他科輪轉，這也嚴重打擊了住院醫師的積極性。

1.1.3 認同感、歸屬感缺乏 該院除了接收本院的住院醫師外，還有來自于兄弟醫院的住院醫師。盡管該院為其提供了相對便利的工作、生活條件，且按照國家規定給予相應的補助，但仍有很多住院醫師對醫院認同感不強，總覺得反正我不是這家醫院的，上面還有上級醫師擔著，不需承擔責任，因此工作中容易發牢騷、帶著情緒上班。

1.1.4 生活、工作的不便利 該院腎內科在職職工僅6人，每月平均收治患者數達120人左右，故臨床工作量相當大，且還要負責門診、教學等工作。隨著住院醫師規范化培訓的開展，我們將平常工作中的主要任務分配給規培醫師，如書寫病歷、下醫囑等，而上級醫師主要負責治療方案的制定、與患者的溝通等，這樣住院醫師的任務無形中明顯增加。據統計，規培醫師平均每天需工作10～12 h之多，且跟隨上級醫師參加值班、手術等，體力耗費較大，尤其是女生。再加上部分規培醫師研究生畢業后，因要參加規范化培訓，導致無法成家、生育，也給他們的生活帶來了很多不便，這些不便導致他們對規范化培訓的不負責任、消極情緒，甚至是抵觸。曾有一名學員在輪轉期間因為以上原因最終放棄規培，在其他住院醫師中造成了很大的負面影響。

1.2 帶教老師方面

1.2.1 缺乏經驗 由于開展規范化培訓起步較晚，所以上至規范化培訓中心，下至各科室帶教老師，均無實戰經驗可供參考，多數措施和計劃均借鑒于外院，在該院能否順利進行尚處于摸索階段。

1.2.2 教師工作壓力大 由于本科室職工少，臨床工作繁瑣，再加上有科研、門診、給本科生講授理論課、下鄉等任務，且規培帶教未進行量化管理，無助于職稱晉升，所以很多帶教教師并沒有過多的時間和精力進行系統化、規范化的臨床帶教,甚至有極少數帶教老師從未對自己帶教的學員進行過臨床培訓。

2 腎內科住院醫師規范化培訓管理的具體措施

2.1 端正學習態度，進行入科宣教

規培學員進入腎內科后，先對其進行入科宣教，除常規的規章制度外，向其詳細介紹腎內科常見疾病的種類、有哪些急危重癥患者、日常工作流程、腎內科輪轉學習的目標任務、考核方式等等，讓住院醫師對腎內科有初步的了解，同時明確自己的學習目的，這樣才能有的放矢。通過入科宣教、目標制定，讓住院醫師認識到自己的責任，而不是走馬觀花。

2.2 制定腎內科規范化培訓目標及具體措施

之所以開展住院醫師規范化培訓，是為了培訓高層次的醫師、提高醫療質量[2]。高層次醫師需要具備高尚的醫德醫風和精湛的醫療技術。醫療技術是根本，醫德醫風是支撐[3]。眾所周知，醫學生的學習生活非常辛苦，但這只是成為一名醫師的基礎，臨床實踐才是重中之重。盡管長久以來，腎內科一直被認為是小科室，但從事腎內科專業的或在腎內科輪轉學習過的醫師都知道，腎內科病種復雜，患者并發癥多，臨床技能操作多，所以對規培醫師是一個很好的鍛煉。因此，我們制訂了詳細的培訓計劃，包括規范化的教學查房（2次/周）、科室小講座（2 次/周）、疑難病例討論（2 次/月）、臨床技能操作實訓（1次/周）等等，對于常見病、多發病如腎病綜合征、慢性腎衰竭、急性腎損傷、慢性腎炎等要求必須掌握。我們采用不同的學習模式，包括以老師講授為主的模式，適用于科室小講座，分別從某一疾病的某一方面逐一進行講授，例如腎病綜合征的診斷思路、腎功能不全的診斷思路、慢性腎衰竭的飲食治療原則、糖皮質激素的用藥原則及注意事項等等，這種小講座一般時長約20 min左右，不致于引起醫師們的倦怠。教學查房，采用以問題為導向的教學模式，首先在患者床旁由規培醫師匯報病歷，列舉診斷依據做出初步診斷，并提出自己的診療計劃；然后帶教老師針對規培醫師匯報病例中的小問題/小毛病以問題形式加以反問，這樣重新調整規培醫師的思路，促使其提前查閱資料，同時引起學員們的學習興趣、調動其積極性；最后，回到示教室，帶教老師應用多媒體教學方式對該病進行詳細的講解。臨床技能操作方面，采用床旁具體施教的方式。首先由帶教老師進行規范操作，邊操作邊進行詳細的講解，著重其具體步驟和操作要點。以后再遇到需同樣操作的患者，由規培醫師進行操作，帶教老師在床旁觀摩，有需要指正的地方當面糾正，這樣鍛煉學員們的心理素質和動手能力。

2.3 多方面關愛規培醫師

規培醫師大多數來自于省內各地區，還有少部分來自于省外，只有生活穩定了，才能有穩定的情緒和更多的精力投入到工作中去。因此，規培基地必須給規培醫師提供一種“家”的感覺，所以必須在工作、生活、學習等各方面給予規培醫師關心和幫助。在腎內科，對規培醫師一視同仁，同時也要求把自己視為腎內科一員，工作上積極主動參與腎內科各項事務，積極參加學術講座。待遇方面，除了國家規定的待遇外，還享受全院平均獎金，夜班待遇和本院正式職工一樣，真正做到同工同酬。生活、學習上有什么困難都可以向帶教老師申請幫助。例如，在執業醫師考試前夕，組織科室規培人員對其集中培訓，告知其考試注意事項、常犯的錯誤等，同時會結合科室實際情況，給他們3～5 d不等的休息時間，調整心態迎接考試。

2.4 對帶教老師定期進行考評，制定獎懲制度

要培養出高水平的臨床專業人才，必須有好的帶教老師。為了充分調動帶教老師的帶教積極性，基地特地向醫院申請了一批資金作為帶教老師的帶教補助，帶教老師每位20元/d，帶教秘書每位30元/d，且基地選擇副主任醫師/副教授以上職稱人員作為帶教老師，一方面，這些老師專業技術水平較高，責任心強，另一方面，這些老師不需要天天寫病歷，相對于下級醫生來說，時間相對充裕。這樣，可以給規培醫師提供高質量、高水平、系統的培訓和教學。當然，部分醫師拿著補助卻未能完成帶教任務，或帶教態度不認真，為避免出現這些現象，我們基地制訂了一系列評估和考核指標。例如連續三次受到規培醫師差評的帶教老師或所帶學員連續三次考核不合格的帶教老師，取消其帶教老師資格。對于表現優秀的帶教老師，給予表揚，同時給予3 000～5 000元/年的補助。

3 討論

住院醫師的成長與發展關系著醫院的整體素質，關系到醫院的醫療質量、前途和命運[4]。該院作為豫北地區唯一一家住院醫師規范化培訓基地，任重而道遠。盡管開展此項工作僅一年時間，但投入了很大的師資力量，也積累了一定的經驗。腎內科在人員偏少的情況下，克服重重困難，積極參加規范化培訓的各種學習班、講座，汲取他人經驗，對住院醫師的培訓工作正朝著規范化邁進，使規培醫師對腎內科疾病的學習有了更高的積極性，提高各科室對腎臟病的認識，減少漏診、誤診的發生。在臨床教學管理實踐中及時發現問題，不斷總結經驗和改進帶教模式，取得了比較滿意的效果，每月的出科考核通過率均為100%，圓滿完成教學任務。住院醫師規范化培訓是一個長期工程，需要我們不斷的摸索和完善，目前規范化培訓的教學過程中還存在很多問題，我們將不斷改進，查漏補缺，努力實現規范化培訓的目標。

[1]《關于建立住院醫師規范化培養制度的指導意見》出臺[J].中國信息界-e醫療,2014(2):10.

[2]黃貞杰．探討我國住院醫師規范化培訓的現況及策略[J]．醫學與哲學,2007(5)：64-65．

[3]宮亮,周向東,楊和平,等.加強臨床實踐階段醫學生的人文素質培養[J].醫學與哲學,2012,33(5):59-60．

[4]王榮珍,鄧志勇,余宗良.綜合性醫院青年醫師規范化培訓的體會[J].中華全科醫學,2012,10(6):963-965.