食管癌術后胸內吻合口瘺的護理管理體會

石海燕

江蘇省如皋市人民醫院心胸外科，江蘇如皋 226500

80%～85%的食管癌病例分布在發展中國家，以鱗狀上皮癌為主，其發病率居惡性腫瘤的第8位，死亡率居惡性腫瘤的第6位。手術切除是食管癌最主要的治療手段，而胸內吻合口瘺是食管癌手術后最嚴重且致死率最高的并發癥[1]，術后患者一旦發生吻合口瘺，不僅延長了術后康復時間，而且患者的痛苦和醫療費用也大幅度上升，甚至還會危及生命，據調查顯示，食管癌術后胸內吻合口瘺死亡率則高達38.1%～53.6%[2]。因此，及早發現吻合口瘺，及時給予有效的護理措施是胸外科護理管理工作的重點之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2008年6月至今共收治食管癌患者849例為研究對象，均實施食管癌手術，術后發生胸內吻合口瘺共 9例，平均年齡（67.1±15.4）歲，發生率為 1.06%。患者經確診后即采取禁食、持續胃腸減壓、補液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、腸內外營養支持等保守治療，其中1例除上述治療外加行了食管內支架植入術。

1.2 方法

手術過程中密切觀察患者生命體征，積極采取有效的護理管理措施，具體如下。

護士應密切觀察患者生命體征的變化，及早發現吻合口瘺。如果患者術后2～7 d，發生不明原因的高熱達38.5～39.5℃；或呼吸急促、咳嗽、胸悶、憋氣、血樣飽和度下降、吸氧后不能緩解等；或胸腔引流管內引流液量增加且混濁，應警惕吻合口瘺的發生，立即匯報醫生并協助處理。該組病例中有6例在術后2～4 d出現發熱，體溫波動在37.9～39.2℃，其中1例伴有呼吸急促，經亞甲藍試驗證實為早期吻合口瘺；有2例術后體溫始終在正常范圍內，無不適主訴，術后拔除胃管進食流質后2 d胸管內引流液量未增加、但色澤混濁，經胸水化驗證實；有1例在康復出院一月后出現胸腔少量積液，經胸腔穿刺胸水檢查證實為晚期胸內小吻合口瘺。

1.2.1 護理方法 （1）基礎護理。當發生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規口腔護理外，還應指導患者每日用淡鹽水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔，必要時可給予碳酸氫鈉溶液漱口以預防真菌感染。患者吻合口瘺初期常伴有高熱，要及時給予對癥處理：如物理降溫，必要時遵醫囑給予藥物降溫，并觀察降溫的效果，經常更換衣服，開窗通風，進行室內空氣消毒。指導患者進行深呼吸和有效的咳嗽排痰，避免產生較高的胸內壓而影響吻合口的愈合。因吻合口瘺的患者禁食加上身體消耗，可出現身體消瘦四肢無力，因此要經常協助患者翻身，給予皮膚護理、功能鍛煉，骨隆突部位給予康惠爾泡沫敷料外用保護以預防壓瘡的發生，病情穩定的情況下可協助患者下床活動，以促進肌張力的恢復[3-4]。

（2）胃腸減壓護理。妥善固定胃管，防止滑脫。向患者及家屬講解胃腸減壓的重要性，及重新插管的危害，鼓勵患者及家屬共同參與胃腸減壓管的護理。有效的胃腸減壓可減輕吻合口張力及局部水腫，也可減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內臟器，從而避免或減輕胸內感染[5]。故發生吻合口瘺后，一定要確保胃腸減壓持續有效，容量為1000 mL的負壓器下壓2/3即可，壓力過小可造成吸引不完全；壓力過大可使胃管側孔吸附在胃壁上，不僅達不到效果，而且會造成胃壁的損傷。要注意詳細準確記錄24 h引流物的顏色、量和性質，以隨時了解病情的變化。當胃管堵塞引流不暢時，可以用小劑量生理鹽水進行沖洗，沖洗時注意壓力要低，并及時抽出沖洗液，必要時胃管間斷抽吸。該組病例中未有非計劃性拔管的發生，1例患者發生胃管堵塞，通過先抽吸后沖洗的方法，胃管重新得到通暢。

（3）胸腔引流管的護理[6]。保持胸腔閉式引流管有效引流，妥善固定胸引管，若病情允許多采取半臥位利于引流，密切觀察記錄引流液的量、色、性質及水柱波動情況。必要時可行胸腔灌洗，向患者講解沖洗的目的及意義，保持胸引管傷口周圍敷料清潔干燥。沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者加強呼吸功能訓練，給予拍背、咳嗽排痰，定期變換體位以利胸腔的充分沖洗及膿液的流出，保持肺膨脹良好，減小胸腔殘腔。采用低負壓吸引時，注意控制吸引的壓力，過小易造成引流不完全，過大則易造成組織損傷。由于時間放置長久后可有竇道的形成，在后期沖洗液往往經竇道流出弄濕敷料和床單，此時應勤換紗布或者康惠爾泡沫敷料墊于傷口周圍，以防長期潮濕造成皮膚損傷。

（4）加強營養支持。食管癌術后吻合口瘺造成大量液體丟失，蛋白質分解代謝增加，充足的營養是吻合口瘺愈合的重要條件，早期應視患者經濟及營養狀況，采取腸內或腸外營養，保證足夠的能量積蓄[7-8]。

①腸外靜脈營養期間，因輸液時間較長，應嚴格無菌技術操作，鎖骨下靜脈穿刺部位敷貼每周至少更換2次，污染或潮濕隨時更換，嚴密觀察患者生命體征及全身癥狀，如出現不明原因的寒戰、發熱、白細胞增高應立即停止應用拔除導管進行導管頭端細菌培養及血培養。靜脈高營養時應注意監測血糖、電解質、肝腎功能等，保持正氮平衡，預防代謝有關的并發癥，如葡萄糖代謝異常、氨基酸代謝異常、肝功能異常及淤膽血癥等的發生。準確記錄出入量，補液速度應均衡。

②因患者消耗較大常采用腸內營養配合治療。應根據患者情況計算每天所需熱量，一般不低于2 000 kcal/d，并合理安排注入時間、種類，注意營養液的速度、溫度。滴注過程中要密切觀察胃腸道反應,觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀。如有消化不良應及時調整食物，出現脂性腹瀉則應減少食物中脂肪含量，并在灌注液中加些助消化藥。定時沖洗管腔防止堵塞。

（5）心理護理。心理護理是整個疾病治療過程中很重要的組成部分，成功的心理護理是其戰勝疾病的關鍵，也是能否進行臨床治療的基礎。一般來說患者對于術后恢復欠佳常有緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，加上長時間的住院家屬疲倦等現象，會給患者帶來沉重的心理負擔和思想壓力，進一步延緩吻合口的愈合。護士應加強與病人和家屬的溝通，了解其心理狀態，根據漢密爾頓焦慮評分的不同給予針對性心理疏導，使其能積極配合治療。當HAMA評分＞7分時說明患者可能有焦慮[9]，護士應主動接近患者，增進患者對醫護人員的信任感，耐心聽取患者的心聲，理解患者的痛苦，利用溝通技巧向患者及家屬介紹成功的病例，將良好的信息和疾病相關知識告知患者；當HAMA評分＞14分時說明患者存在有臨床意義的焦慮，護士應爭取獲得專業的心理咨詢師的支持，共同對患者進行心理疏導。同時還要注意爭取家屬在心理上、經濟上的積極配合與支持，使患者重獲積極的心理狀態，主動配合治療。

2 結果

該組患者行食管癌手術后9例發生胸內吻合口瘺，發生率為1.06%。經確診后即采取禁食、持續胃腸減壓、補液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、腸內外營養支持等保守治療，1例在上述治療基礎上行了食管內支架植入術治療，9例均順利愈合。

3 討論

吻合口瘺的發生原因很多，如：年齡、基礎疾病、全身狀況、吻合方式、術后吻合口張力過大、胸內感染等。雖然隨著食管外科技術的發展以及醫護人員工作經驗的積累，胸內吻合口瘺的發生率和病死率已有所下降[10-11]，但由于食管具有特殊的解剖生理特點導致了術后不可能杜絕吻合口瘺的發生，而且其發生后的危險性也使得其不可忽視，因此早發現、早診斷、早治療及有效的護理是吻合口瘺愈合至關重要的條件。

該院對食管癌手術后發生胸內吻合口瘺的患者實施持續胃腸減壓、補液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、腸內外營養支持等保守治療，效果顯著，均愈合良好。此外有效的胸內吻合口瘺護理對患者預后具有重要作用，該院在治療過程中重視對患者的胃腸減壓護理、胸腔引流管的護理、營養支持以及心理護理，有效提高了護理管理質量，降低了并死亡率的發生。因此護士應積極提升自身的臨床實踐工作能力，給予高質量的護理，促進患者吻合口的愈合及生理機能的及早康復。

[1]龔太乾，蔣耀光，王如文，等.食管癌術后早期并發癥及死亡原因分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2005,12（3）:173.

[2]鄒衛.普胸外科圍手術期處理[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:162.

[3]楊曉海,齊琳琳.食管癌術后胸內吻合口瘺致胸腔感染的護理[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(9):1258-1259.

[4]趙云,孟愛鳳,馬圣香,等.鼻胃管經瘺口引流治療食管癌術后胸內吻合口瘺患者的護理[J].中國腫瘤外科雜志,2010,2(5):318-320.

[5]鄉杰卿,林嘵英,辛明珠,等.食管癌術后吻合口瘺的原因分析及護理[J].中囯護理管理,2013,8(13):137.

[6]唐小麗,劉靜,譚小輝,等.食管癌術后胸內吻合口瘺安置瘺口引流管低負壓引流的護理[J].護士進修雜志,2010(7):649-650.

[7]施仁忠,張亞鋒,夏曉明.中下段食管癌根治術后胸內吻合口瘺的治療體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(9):682-683.

[8]姚杰,黃海濤,陳少慕,等.食管癌和賁門癌病人術后胸內吻合口瘺的營養支持分析[J].腸外與腸內營養,2014,21(3):3372-3373.

[9]段東奎.全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術與常規手術的療效比較[J].實用醫學雜志,2015,31(4):580-583.

[10]游強,熊超勝,袁泉.食管癌術后胸內吻合口瘺的保守治療體會[J].醫學理論與實踐,2014(17):2295-2296.

[11]吳中平,陳奇勛.預防食管癌手術胸內食管胃吻合口瘺的臨床觀察[J].中國現代醫學雜志,2013(36):71-73.