功能性鼻內鏡術后肺栓塞1例并文獻復習

【摘要】 目的 報道功能性鼻內鏡術后發生肺栓塞1例，并結合相關文獻，探討其發生的可能原因、診治和預防對策。方法 回顧性分析1例在我院耳鼻喉科行全麻功能性鼻內鏡術后第2天突發肺栓塞的發病和診治過程。結果 經相關檢查、對癥治療和專科治療后患者癥狀緩解。結論 功能性鼻內鏡術術后發生肺栓塞的發病率較低，但要提高警惕，一旦有可疑癥狀，需要在維持患者生命體征的前提下，及時做各項檢查，為明確診斷和合理治療提供依據。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.04.224

工作單位：455000安陽市第六人民醫院耳鼻喉科

Functional Nasal Endoscope Postoperative Pulmonary Embolism in 1 Case and the Literature Review

HUANG Yajing LI Hongjuan Otolaryngology，The sixth people's hospital of Anyang in Henan，Anyang 455000，China

【Abstract】

Objective To report after functional endoscopic sinus surgery occurred in 1 cases with pulmonary embolism，and unifies the related literature，to investigate the possible causes，treatment and prevention countermeasures. Methods A retrospective analysis of 1 cases of pathogenesis and diagnosis and treatment process in the Department of ENT in our hospital underwent functional endoscopic sinus surgery second days after the burst of pulmonary embolism. Results After the relevant examination，symptomatic treatment and after treatment in patients with symptomatic relief specialist. Conclusion The incidence of pulmonary embolism in functional endoscopic sinus surgery postoperative morbidity was low，but must enhance vigilance，once have suspicious symptoms，the need to maintain the premise in patients with vital signs，to do the inspection in time，provide the basis for the diagnosis and rational treatment.

【Key words】 Functional nasal endoscopic surgery，Pulmonary embolism

1 臨床資料

患者女，57歲，因“間斷性鼻出血（右）5天”為主訴于2014年12月13日入院。鼻內窺鏡檢查：鼻咽部見蒼白腫物約蠶豆大小，表面光滑，來源于左側中鼻道。鼻竇CT（2014年12月13號本院）：雙側上頜竇內密度增高影，左側鼻后孔區占位性病變，性質待定。2014年4月在燈塔醫院拍片提示：腦梗塞（當時患者僅有頭暈癥狀）。初步診斷：鼻出血（右），鼻咽腫物，雙側上頜竇炎。

入院后完善相關檢查，發現血壓偏高，心臟彩超、心功能正常，經降壓治療后行全麻功能性鼻內鏡手術，術后給予全身抗炎治療。術后第二天在下床活動后出現胸悶、心慌、出冷汗癥狀，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），請心內科會診、查心電圖未見明顯異常，同時查心肌酶、電解質、D-二聚體和血糖。補液治療后約2個小時后患者癥狀緩解。6小時后再次突發上述癥狀，血壓70/40 mmHg，急查心電圖、復查血常規、血氣分析、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體，給予補液，胃復安、氯化鉀、多巴胺治療，約4小時后癥緩解，生命體征穩定。術后第三天、患者病情穩定，一般情況良好，生命體征平穩，遂在強化局麻下抽取鼻腔填塞物，之后在重癥監護室觀察，無異常。次日（術后第4天）患者堅決要求出院。在一樓結賬時再次出現胸悶、心慌、立即返回耳鼻喉科，給予吸氧，對癥治療，略緩解。隨即轉入心內科治療。給予彩超檢查顯示右下肢肌間靜脈血栓形成；三尖瓣反流（少量）左室舒張功能減低；雙側頸動脈未見明顯異常。肺動脈128CT確診為“大面積肺栓塞”，報病危，絕對臥床，入重癥監護室治療6天后癥狀緩解，轉入普通病房治療，治療上給予肝素抗凝聯合華法林抗凝治療，靜滴血栓通抗栓治療。

現無明顯自覺癥狀，生命體征平穩，仍在住院觀察、治療中。

2 討論

根據美國胸科學會《血栓預防和治療指南》（第8版） ［1］，將手術患者血栓栓塞性疾病的風險分為以下4組：（1）低危組：手術時間小于30分鐘的良性疾病，年齡小于40歲；（2）中危組：年齡小于40歲，接受良性疾病大手術，沒有其他血栓栓塞危險因素；年齡大于40歲，接受手術時間小于30分的良性疾病，沒有其他血栓栓塞危險因素；（3）高危組：接受較大惡性腫瘤手術，有其它血栓栓塞危險因素；（4）極高危組：癌癥患者且年齡大于60歲，既往有靜脈血栓栓塞史。

此例病人術前有腦梗塞病史，在全麻下行功能性鼻內鏡術，手術時間為30分鐘，形成血栓的風險為中危組。在術后第2天下床活動后突發癥狀，后轉至心內科查雙側下肢靜脈彩超提示：右下肢肌間靜脈血栓形成。

本例患者在起床活動后突發胸悶、面色蒼白、大汗、血壓下降、心率增快、血氧飽和度74，急查血糖9.6 mmol/L，可以排除低血糖。雖然心電圖和心臟聽診均未見明顯異常，及時行相關檢查（如血常規、血氣分析、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體）并動態觀察，后經相關科室會診，結合患者術后飲食差、胃部不適和術后液體量不足考慮：1、循環系統問題2、消化道病變。在改善癥狀、對癥治療的同時，針對有可能發生的病因，進行專科檢查和治療，最后依據肺動脈128CT而確診為肺栓塞 ［2］，在心內科專科治療，并已經脫離了生命危險。

通過對此患者的診療分析，有以下幾點以后應吸取經驗和教訓：（1）應重視深靜脈血栓的預防、觀察：對于高危患者，術前、術后查D-二聚體、下肢彩超，術后囑患者早期下床，短期不能下床者術后囑患者抬高肢體，主動或被動屈伸關節，促使局部血液循環，促使靜脈血液回流，術后密切觀察患者有無形成血栓的癥狀；（2）在發生可疑肺栓塞癥狀時，應囑患者臥床，盡早行各項檢查，明確診斷；（3）注重醫患溝通；（4）在檢查的同時，多角度思考病因。

總之，在耳鼻喉科，術前應評估患者術后形成血栓性疾病的風險，根據不同風險分組，采取相應的預防措施，對于高危患者應重視早期預防、早期診斷和治療。不要認為肺栓塞發病率低，而缺乏警惕和認識。在臨床工作中，對于可疑肺栓塞癥狀的處理，要兩條腿走路，一邊急救，一邊檢查，思維要開闊，想得多一些，在維持患者生命體征的前提下，及時做各項檢查，盡早明確診斷，做出及時準確的治療，避免發生醫患糾紛。