醫院病案電子管理系統建立與運用

叢慶華 任宏梅 于平川 呂輝

1吉林省腫瘤醫院病案科,吉林長春 130012；2吉林省人民醫院,吉林長春 130021

醫院病案電子管理系統建立與運用

叢慶華1任宏梅2于平川1呂輝1

1吉林省腫瘤醫院病案科,吉林長春 130012；2吉林省人民醫院,吉林長春 130021

醫院病案管理工作是現代醫院基本水平的體現,目前,我國醫院病案管理仍停留在傳統的紙質病案管理儲存,其與飛速發展的現代社會需求矛盾日益增加,主要體現在傳統紙質病案儲存與有效利用之間的矛盾。在目前全球數字信息化的新形勢下,落后的紙質病案管理工作已不能適應時代 的發展,而建立病案電子管理系統不僅可以提高病案查閱效率,減小病案儲存空間,同時還可避免紙質病案的遺失。因此建立病案電子管理系統與醫院的發展息息相關,更是新時代發展的必然要求。

醫院；病案；電子管理；建立；應用

病案是指患者在治療過程中所形成的病歷、住院病歷、醫師所記錄的圖表,醫學影像及切片的總稱,它是醫療糾紛,醫療保險支付及質量分析檢查的重要依據文件[1],目前我國大多數醫院多于病案的管理仍停留在傳統的紙質病案管理儲存中,而不斷擴大的現代醫院的病案數目及各種需求也隨之增加,造成了傳統紙質病案儲存巨大與有效利用之間矛盾益增[2]。因此在信息全球化及醫療體制的不斷改革中,傳統保守的醫院病案管理管理工作已無法系統性的適應當前社會的發展。建立新形勢下醫院病案電子管理系統工作,推動醫院病案管理的全面現代化發展,使其在管理上有所創新與突破從而追上社會發展的腳步已成為當務之急。

1 醫院病案管理現狀

目前,我國醫院病案管理仍為傳統的紙質病案儲存管理,其與飛速發展的現代社會需求矛盾日益增加。病案管理中的問題主要有以下幾個方面,首先體現在醫院領導對病案管理管理的不重視,進而引起管理人員及醫院各崗位病案記錄人員對工作的不配合及協同合作,造成了病案管理中的混亂狀態；其次,缺乏硬件設施配套缺乏。目前大多數檔案室硬件設施達不到相應標準。病案管理工作任為傳統手工操作,無科學化的管理設備設施,使病案材料不能及時整理歸檔,調用病案信息時費時費力,且易造成資料丟失。第三,數字信息化程度低?，F今我國醫院病案管理工作缺乏系統性及整體性的信息數字化建設,導致信息資料更新不及時,最終造成管理的紊亂。第四,缺乏科學化管理制度。由于醫院病案涉及范圍較廣,對病案管理沒有確切的管理細則,致使檔案一般不能科學化系統化的歸檔,對于病案的保存管理造成較為惡劣的影響；第五,缺乏專業管理人員。由于對病案管理工作不重視,大多檔案管理人員缺乏專業素質及相應的培訓,難以適應醫院病案管理工作,這嚴重影響了檔案管理水平。

2 新形勢下醫院病案電子管理系統的建立

新形勢醫院病案電子管理系統的建立以下幾個階段,病案信息的電子制錄、電子刻錄、系統維護和病案檢索四個部分。

2.1 病案信息的電子的制錄

采用電子掃描或智能翻拍的措施,將原來紙質傳統病案原件制錄為電子病案,并科學規劃的整理到相應的電腦設施里進行儲存。由于病案首頁信息將對病案信息的真實完整性有較大影響,因此制錄人員在進行電腦儲存時應注意詳細認真的錄入病案的首頁資料,避免檢索混亂。

2.2 電子病案信息的儲存

病案管理部門應首先制定一套詳細的電子病案歸檔管理措施,以將制作好的電子病案信息首先分類刻錄至相應的儲存設備中,如光盤,磁盤或移動硬盤。在進行科學合理歸納后在相應的電腦上建立相應的文件夾,隨后將儲存設備中信息復制至電腦中。儲存后管理人員應病案信息進行核查,在確認沒有差錯的時在儲存電腦中加入啟動保護程序,以供查閱。需要注意的是管理人員應將原始掃描儲存文件進行歸檔管理,以便電腦出現誤差時及時進行修正補進[3]。

2.3 病案電子系統檢索

電子病案管理系統建立以后,其檢索則僅需計算機與打印機。醫院病案管理部門在醫院內部建立局域網及檢索病案用戶設置,以便聯網后有資格查閱病案的醫師可憑用戶登錄而快捷檢索病案,并可在相應操作指導下將檢索到的病案通過打印機打印為紙質材料。

2.4 病案電子管理系統維護

電子病案管理系統在建立后病案部門應定期安排維修人員對系統進行維修檢護,以保障病案檢索正常運行。

3 加強電子病案管理工作的措施

3.1 定期增加先進管理設備設施

由于全球信息化的建設,醫院電子病案管理工作需援用前沿性的管理技術,應用現代數字化的設備和技術,對病案資料內容定期進行管理和維護,并根據運用者不同的需要提供相應不同權限的自動化服務,不斷提高人事病案的現代化管理水平,增強病案調用的方性和快捷便捷性[4]。通過建立系統性的信息系統,不僅可快速方便的查閱病案中各類所需要的資料,在一定程度上還可較大程度的提升工作效率,減少時間浪費。目前,病案信息化管理是發展的必然,盡管引入計算機輔助設施設備會帶來諸多便捷,但同時增加了管理風險性,故應相應的建設信息維護系統,保證病案資料的安全性及機密性。

3.2 建立規范化的管理制度

在加強領導及全員工作人員對電子病案管理工作的重要性認識外,還需建立一套科學化、工作效率較高的電子病案系統管理制度。目前,我國大部分醫院的病案管理工作是在行政辦公室進行的,為諸多病案的檢索帶來一定的不便,因此建立一個較為安全且較為調檔較為方便的辦公場所勢在必行。此外,醫院需擬定詳細科學化的病案管理規范文件規范化并定期根據形勢進行修改,還需明確分工及獎懲制度,以建立科學化、規范化的電子病案管理制度,為醫院的發展提供基石。

3.3 提高管理人員的專業素質

醫院電子病案管理工作是一項專業性及技術性較強的工作,要求管理工作人員具備較高的專業素養。由于目前管理人員很大一部分是兼職人員,所以在專業素質技能方面距離病案管理專業人員有較大的差距。要加強電子病案管理工作必須加強專業人員配備,并不斷提高其專業素質,因而建立具備現代科學技術和業務知識裝備的專業管理人才隊伍至關重要。管理工作人員必須不斷提高自身內在的政治素養、專業素質和職業道德修養,此外還需不停的擴展知識面。這樣才能利用自身能自身所具備的專業素養及現代科學技術來推動醫院病案管理管理工作的向前發展[5]。

4 病案電子管理系統運用效果

4.1 減少查閱難度,避免了原始病案遺失

電子病案管理系統的建立有效的不僅實現了病案管理工作中資源的共享,而且較大程度的節約了醫師查閱病案資料時間與精力,使其將有效的時間致力于醫療服務于科研中。傳統紙質病案資料由于諸多原因,如不規范借閱,管理人員工作輕視等,較易將病案存放錯位,增加病案再次查閱困難或丟失,造成較復雜的問題。而建立電子信息病案可在閱覽者閱覽病案后,避免了病案紙質原件出庫幾率,避免遺失的同時,降低了病案管理人員勞動,同時省去閱讀者借閱手續,節約了時間。

4.2 提高了病案檢索打印效率

由于紙質病案的特殊性,在醫師借閱時往往需花費大量時間精力尋找,而電子病案的建立則可協助醫師快速有效的檢索出所需的病案。現代社會中醫療保險的快速發展增加了病案的再次檢閱與復印,而電子病案系統建立后則可做到病案的快速檢索查閱與打印。這種方便簡捷的管理系統較大程度的節約了管理人員的時間勞動強度,從而提高了病案查閱效率[6]。

4.3 節省了儲存空間

傳統紙質病案儲存時需占用較大量的儲存空間,醫院往往需要單獨列出上百平米的空間用來儲存病案,為電子病案系統建立后則可將大量的病案儲存于較小的磁盤及電腦中,極大程度的緩解了儲存病案所帶來的困難。

[1] 陳燕.醫院病案電子管理系統建立探討[J].管理觀察,2012,12(12):27-28.

[2] 孟凡婷,馬 慧,孫 巍. 醫院病案數字化管理與建設探討[J]. 西北國防醫學雜志,2013,34(3):298-300.

[3] 劉可新. 淺談病案電子化管理現狀與優化對策[J]. 中國保健營養, 2013, 01(12):410.

[4] 孫艷.電子病歷病案管理系統的功能需求 [J].中國病案,2012,13(5):98

[5] 劉吉羊.淺議醫院電子病案發展現狀[J]. 醫學信息,2013,(27):109-110.

[6] 裴佳祺.醫院臨床電子病案數據庫管理系統的設計[J].蘭臺世界,2013,16(32):102-103.

The Setting up and application of Electronic medical record management system in hospital

Cong Qinghua1Ren Hongmei2Yu Pingchuan1Lu Hui1
1 in Jilin Provincial Tumor Hospital Medical Records Dept. Changchun 130012Jilin；2 people's Hospital of Jilin Province, Jilin Changchun 130021

The medical record management was the embodiment basic levelof the modern hospital , at present, the medical record management in our country still stayed in the traditional paper-based medical records management, it increased the contradiction with the rapid developed social demands, and the main contradiction was manifested between the traditional paper-based medical record storage and effective use. Under the global digital informal situation, the backward paper-based medical records management could not adapt to the development of the times, while the setting up of electronic record managing system could not only improve the efficiency of medical record review, reduce the medical record storage space, but also could avoid loss of paper-based medical records. Therefore the setting up of electronic record managing system was closely related to the development of the hospital, but also was the inevitable requirements of the new age.

Hospital; Medical record; Electronic management; Setting up; Application

R19[文獻表示碼]A

1672-5654(2015)2(C)-0000-00

叢慶華(1969.10-),女,吉林長春,本科,主管技師。研究方向:病案管理。

呂輝,(1975.6),女,吉林長春,本科,主管護師。研究方向:病案疾病分類。