醫保監督組織提升監管能力

■文／王保真

醫保監督組織提升監管能力

■文／王保真

確保醫保基金的公平合理使用與可持續發展，嚴格有效的監督審核機制，制約、控制與防范供需雙方不合理的醫藥行為，是醫保經辦管理和制度順利運行的永恒主題，也是醫保管理的重點與核心。而組建健全的監督檢查組織，則是促使監控機制得以完善的組織保障。上海和天津在這方面走在了全國的前面。

上海市早在2001年9月啟動職工基本醫保制度之初，就依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》設立了醫療保險監督檢查所（以下簡稱“監督所”），是全國最先組建專業醫保監督檢查機構的省級行政區。天津市醫療保險監督檢查所于2012年6月才組建，在依托信息化遠程監控、實施基金監管的“電子哨兵”方面有創新。兩市的“監督所”能在數以萬計的經辦機構中獨占鰲頭，在于它具有依法監管、職責清晰、信息化程度高、監管力量專業等特點。它的組建是制度運行法制化、信息化、精細化與專業化的組織保證，也是社保監管職能加強與提升的具體體現，更是社保部門職能轉變的重要內容。

按照現行的社保行政管理體制，醫保稽核是社保經辦機構的職責，是監管的主力軍，但其問題是：首先，“五險合一”社保基金管理機構角色模糊，權責不清，既當基金運行的“運動員”又當“裁判員”；已有的醫保經辦機構并不具備行政執法主體資格，難以執行行政處罰、行政強制。其次，醫保的經辦業務內含在原社保經辦之內，易于忽視醫保服務的特殊性。醫療服務的技術專業性和醫藥信息的高度不對稱性，增加了監管的難度。費用支付發生于技術復雜、環節多、鏈條長、不確定的醫療服務全過程，若忽視過程監督，不合理費用發生的源頭就會失控。醫保監管職能若混雜在社保經辦之內，不僅分散經辦精力，難以監督發生在各個環節的費用，也難以防范與監控違規違法行為。第三，在全民醫保的宏觀外環境下，尤其是當前違規違法行為更具隱蔽性，欺詐、騙保現象日益頻發，對基金運行已構成嚴重威脅，迫切需要突出醫保專業服務的監管職責。將其從社保經辦職能中分離出來，專司監管醫療服務職責，不僅利于行政管理與服務監管關系的處理，也利于提升監管能力與水平。

單設的醫保監督組織與社保經辦的職能是否沖突？筆者的回答是否定的。

一是這里提及的單設監管組織著眼于對現實狀態的認知，是體制內的職能轉變，是將醫保的監管等職能，從社保經辦職能中分離出來，不是分權。二是醫保的登記、基金的一般性財務處理等事務依舊保留在經辦機構內，利于社保其他業務的順利開展。三是在現行的醫保管理體制下，監管機構與原有的行政隸屬關系和經費來源不變，屬參公性質的公益性事業單位，實施以地級市為統籌層次的垂直管理。

當然，醫保監督組織的監管方式也應隨之轉變：需改傳統的行政命令式監管為平等協商合同契約式監管；積極配合政府其他部門的外部監管，同時注重發揮學會、協會組織在機構外的監管作用。同時，單設監管組織，還需要建立靈活的用人與激勵機制，實行調動監管人員積極性的績效分配考核機制，提高監管效能。

現行體制內單設的監管組織，將會隨著城鄉醫保制度統籌后管理體制改革的大局，而往專業化、一體化、社會化和縱向為主的方向發展。■

作者單位：武漢大學社會保障研究中心