CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷相關(guān)不良反應(yīng)的Meta分析

張玲莉 彭 銳 彭 燕

武漢大學(xué)人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北武漢 430060

氯吡格雷是一種新型人工合成的噻吩吡啶類衍生物，其本身是無活性的藥物前體，在腸道吸收過程中受P-糖蛋白介導(dǎo)，然后15%經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶（CYP450酶）系統(tǒng)代謝為2-氧基-氯吡格雷，最后再進(jìn)一步水解成硫醇衍生物樣的活性代謝產(chǎn)物，選擇性不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）受體（P2Y12），間接抑制GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白結(jié)合，引起血小板不能進(jìn)一步聚集，從而阻止病理性血栓的形成[1]。氯吡格雷主要用于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary stent implantation，PCI）后患者，而且能明顯降低ACS非血運(yùn)重建患者的病死率及其他心血管事件的發(fā)生率[2]。研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷使用后會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如心肌梗死（myocardial infarction）、 支架血栓 （stent thrombosis）、缺血性中風(fēng)（ischaemic srtoke）和再造血管重建（repeat revascularization）等，然而這些不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)存在較大的個(gè)體性差異，這可能主要是由遺傳因素引起的[3-4]。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要受CYP2C19基因多態(tài)性的影響[5-6]。研究表明CYP2C19基因多態(tài)性主要有兩類突變：一類是降低酶活性的突變， 如 CYP2C19*2、*3、*4、*5、*7、*8 等；另一類是增加酶活性的突變，目前發(fā)現(xiàn)的只有CYP2C19*17[7]。相關(guān)研究表明CYP2C19*2、*3基因攜帶患者不能有效地將氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，故氯吡格雷在這些突變患者中的抗血小板作用沒有CYP2C19*1野生型基因患者那么明顯。因此，臨床上對(duì)服用氯吡格雷患者首先進(jìn)行CYP2C19基因型檢測是尤為重要的[8]。探究CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起的不良反應(yīng)之間的關(guān)系是必要的。本研究采用Meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以期為氯吡格雷在臨床上的安全使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于研究CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的文獻(xiàn)；②研究氯吡格雷不良反應(yīng)涉及心肌梗死或支架血栓；③納入文獻(xiàn)中提供了不良反應(yīng)涉及心肌梗死或支架血栓的患者人數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中只報(bào)道某一副作用的患者病例數(shù)，而沒有確切副作用的患者總病例數(shù)；②文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不全的相關(guān)研究；③研究人群一致的重疊研究時(shí)，選擇最新的研究報(bào)道結(jié)果。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Science direct、Wiley online library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫建庫至2015年1月18日公開發(fā)表的文獻(xiàn)，同時(shí)查閱檢索結(jié)果中所附相似文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)。英文檢索策略為CYP2C19、myocardial infarction、stent thrombosis、clopidogrel、polymorphisms、adverse events，中文檢索策略為CYP2C19、心肌梗死、支架血栓、氯吡格雷、基因多態(tài)性、不良反應(yīng)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩名作者按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)采用Note Express軟件獨(dú)立進(jìn)行篩選，并交叉核對(duì)，如有分歧則交于第三作者提供指導(dǎo)意見并商定。

1.4 資料提取

由2名研究人員分別按照前述檢索策略收集有關(guān)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)，然后按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。如果研究人員在這一過程中出現(xiàn)分歧，則通過協(xié)商或由另一研究人員決定是否納入。應(yīng)從每篇納入文獻(xiàn)中提取以下數(shù)據(jù)：第一作者、年份、國家、病例數(shù)、患者平均年齡、基因分型方法、突變位點(diǎn)、突變型/野生型病例數(shù)、不良反應(yīng)的類型等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Meta分析軟件 Review Manager 5.0（http://ims.cochrane.org/RevMan）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析。首先對(duì)納入分析的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P值與I2作為異質(zhì)性分析的判定標(biāo)準(zhǔn)：I2＜50%時(shí)，則異質(zhì)性小；反之則異質(zhì)性大。顯著性檢驗(yàn)水平當(dāng)P≥0.05時(shí)，認(rèn)為各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（FEM）進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）進(jìn)行分析。CYP2C19和氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的評(píng)價(jià)指標(biāo)為OR值及95%可信區(qū)間（95%CI），并繪制漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略，最初檢索出英文文獻(xiàn)64篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，最終篩選出17篇[9-25]研究納入Meta分析，檢索及篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2 資料提取結(jié)果

根據(jù)納入的文獻(xiàn)資料提取相關(guān)的資料信息，提取結(jié)果見表1。

2.3 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)相關(guān)性的Meta分析

對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的Meta分析中，17篇文獻(xiàn)被納入分析了氯吡格雷不良反應(yīng)多個(gè)突變位點(diǎn)多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示CYP2C19基因多態(tài)性患者氯吡格雷不良反應(yīng)的發(fā)生率為19.8%，而CYP2C19基因野生型患者氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生率為9.4%。然后對(duì)17項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=71%），故采用REM進(jìn)行計(jì)算分析，且合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為Z=3.30，P=0.0010，說明CYP2C19突變型患者、CYP2C19野生型患者與氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此結(jié)果得到 OR=1.53，95%CI：1.19～1.97，結(jié)果見圖2。最終說明CYP2C19基因突變型患者發(fā)生氯吡格雷不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于CYP2C19基因野生型患者。

表1 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系研究文獻(xiàn)摘要信息資料

進(jìn)一步地區(qū)亞組分析表明，對(duì)亞洲地區(qū)8項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.77，I2=0%），故采用FEM進(jìn)行計(jì)算分析，且合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為 Z=7.44，P＜0.000 01，說明CYP2C19突變型患者、CYP2C19野生型患者與氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此結(jié)果得到 OR=2.49，95%CI：1.96～3.16，結(jié)果見圖3。最終說明亞洲地區(qū)CYP2C19基因突變型患者發(fā)生氯吡格雷不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于CYP2C19基因野生型患者。然而對(duì)歐洲地區(qū)9項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢查發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究之間存在異質(zhì)性 （P=0.0006，I2=71%），故采用REM進(jìn)行計(jì)算分析，且合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為Z=1.65，P=0.10， 說明 CYP2C19突變型患者、CYP2C19野生型患者與氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖2 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的森林圖

圖3 亞洲地區(qū)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的森林圖

2.4 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起的心肌梗死相關(guān)性的Meta分析

對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起的心肌梗死相關(guān)性的Meta分析中，10篇文獻(xiàn)被納入分析了CYP2C19突變型患者、野生型患者與氯吡格雷引起的心肌梗死的關(guān)系，然后對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究之間無顯著異質(zhì)性 （P=0.11，I2=37%），故采用FEM進(jìn)行計(jì)算分析，且合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為Z=4.95，P＜0.000 01，說明CYP2C19突變型患者、野生型患者與氯吡格雷引起的心肌梗死之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此結(jié)果得到OR=1.69，95%CI：1.37～2.08，結(jié)果見圖5。最終說明CYP2C19突變型患者發(fā)生心肌梗死是風(fēng)險(xiǎn)顯著高于野生型患者。

圖4 歐洲地區(qū)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)關(guān)系的森林圖

圖5 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起心肌梗死關(guān)系的森林圖

2.5 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起的支架血栓相關(guān)性的Meta分析

對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起的支架血栓相關(guān)性的Meta分析中，11篇文獻(xiàn)被納入分析了CYP2C19突變型患者、野生型患者與氯吡格雷引起的支架血栓的關(guān)系，然后對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢查發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究之間無顯著異質(zhì)性 （P=0.14，I2=32%），故采用FEM進(jìn)行計(jì)算分析，且合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為Z=6.21，P＜0.000 01，說明CYP2C19突變型患者、野生型患者與氯吡格雷引起的支架血栓之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此結(jié)果得到OR=2.13，95%CI：1.68～2.70， 結(jié)果見圖6。最終說明CYP2C19突變型患者發(fā)生支架血栓是風(fēng)險(xiǎn)顯著高于野生型患者。

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)估

以各研究OR值和樣本含量繪制漏斗圖，CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷不良反應(yīng)相關(guān)性的Meta分析的漏斗圖均左右基本對(duì)稱（圖7）。用Begg檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚的結(jié)果，P＞0.05，提示沒有明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)論可信度較高。

圖6 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷引起支架血栓關(guān)系的森林圖

圖7 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

在臨床研究中，氯吡格雷抗血小板的作用存在較大的個(gè)體性差異。越來越多的研究結(jié)果顯示，藥物代謝酶的基因多態(tài)性可能是導(dǎo)致這種差異的主要原因[26-27]。有相關(guān)研究報(bào)道，急性心肌梗死患者在服用氯吡格雷后，攜帶CYP2C19突變基因患者發(fā)生心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于野生型基因患者，并且這種差異在PCI術(shù)后患者中表現(xiàn)得更加突出[28-29]。但是，目前臨床研究的數(shù)據(jù)并不充分，特別是心血管事件和PCI術(shù)后時(shí)間長短之間的關(guān)系尚缺乏相應(yīng)的研究。本研究對(duì)CYP2C19對(duì)氯吡格雷引起的不良反應(yīng)的影響進(jìn)行了系統(tǒng)分析，研究結(jié)果表明，攜帶CYP2C19突變基因的患者出現(xiàn)氯吡格雷不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于野生型患者，但在地區(qū)亞組分析中歐洲地區(qū)患者并沒有出現(xiàn)上述一致的研究結(jié)果，這可能與納入文獻(xiàn)的數(shù)量有關(guān)，因此，對(duì)歐洲地區(qū)相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足，主要有以下幾方面：首先，由于氯吡格雷引起的不良反應(yīng)事件較為復(fù)雜，又沒有充分的亞組數(shù)據(jù)可供分析，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；其次，盡管我們的檢索策略相對(duì)比較全面，但仍不能囊括所有相關(guān)研究，這些均可能導(dǎo)致某些有意義的文章被排除；還有本研究納入的文獻(xiàn)均為質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，可能有些負(fù)面文獻(xiàn)未能納入，因此也可能造成偏倚，上述偏倚均有可能會(huì)影響到本次系統(tǒng)分析的結(jié)果。更值得關(guān)注的是，應(yīng)對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性的變化所引起的功能改變進(jìn)行相關(guān)研究，進(jìn)一步明確氯吡格雷導(dǎo)致的不良反應(yīng)危險(xiǎn)性增高的內(nèi)在因素，從而加以預(yù)防。

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