2例梅毒性心臟病的臨床特點及治療分析

張曉榮 陳文琦▲ 馬小五

1.南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）心臟超聲科，江蘇南京 210006；2.南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）皮膚科，江蘇南京 210006

梅毒是一種由蒼白螺旋體（Treponem a pallidum，TP）感染引起的，主要經性行為傳播的慢性疾病，人類是TP的唯一自然宿主。它的基本病理損害為血管炎，根據病情發展可分為一、二、三期。如不及時治療，轉為晚期梅毒，導致多系統病變而出現不可逆損害。晚期梅毒可使任何一個內臟受累，其中以心血管梅毒最為常見。有文獻統計發現有10%～30%沒有經過規范化診斷治療的梅毒患者最終可發生心血管梅毒病變[1]。因該病較為隱匿，臨床醫生的重視程度不夠，經常會造成漏診和誤診。為探討梅毒性心臟病的臨床特點，現對南京醫科大學附屬南京醫院（以下簡稱“我院”）2014年收治的2例伴有癥狀的梅毒性心臟病患者的臨床資料進行分析并對相關文獻進行復習。

1 病例資料

1.1 病例一

患者男，51歲，農民。2014年9月以“冠心病”收住我院心血管內科，有多次冶游史。10年前曾因腿部潰爛（具體不詳）在外院行梅毒血清學試驗，確診為梅毒，行長效青霉素肌內注射，每周1次，連續3周，治療后沒有進行隨訪。1年前因突發心前區疼痛行冠狀動脈介入（PCI）手術，1個月前再發胸痛，胸痛多發生在活動后，一般數分鐘后緩解，但發作頻繁。既往有“高血壓、糖尿病”史，否認肝炎、結核及其他自身免疫性疾病，否認手術輸血史。心臟檢查示心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6收縮期雜音 （SM），周圍血管征陰性，雙下肢無水腫。神經系統檢查未發現異常。在行梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗 （TP-ELISA）篩查陽性后，復檢梅毒血清學檢查示：甲苯胺紅試驗（TRUST）陰性，梅毒螺旋體血清膠體凝集試驗（TPPA）陽性，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體試驗陰性。患者心肌酶有不同程度的升高，尤其是磷酸肌酸激酶及肌鈣蛋白T上升明顯。影像學檢查方面，冠狀動脈造影示左前降支開口95%狹窄，回旋支開口95%狹窄；心臟超聲示左房左室增大，二尖瓣中-重度關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，左室收縮功能降低。患者拒絕進行腦脊液穿刺檢查。行PCI疏通狹窄冠狀動脈后，待病情穩定予以驅梅治療。考慮到該患者雖目前沒有神經系統癥狀，但其病程較長，不能排除神經梅毒可能，遂予口服小劑量潑尼松3 d后采用水劑青霉素從小劑量開始治療，治療期間未發生明顯的吉海反應，順利完成整個療程。治療后3個月和6個月進行梅毒血清學隨訪保持TRUST陰性，TPPA陽性，胸痛癥狀有所緩解，目前仍在隨訪期內。

1.2 病例二

患者女，65歲，農民。2014年3月以“主動脈瓣中重度關閉不全、中度三尖瓣關閉不全”收住入院，否認冶游史。患者入院前反復發作心前區不適4年，加重1個月，沒有心前區疼痛。未發現其他常見的心腦血管疾病危險因素，否認肝炎、結核及其他自身免疫性疾病，否認手術輸血史。心臟檢查示心律齊，主動脈瓣區可及3/6舒張期，無心包摩擦音，雙下肢無水腫。神經系統檢查未發現異常。在TP-ELISA篩查陽性后，復檢 TRUST（1∶2），TPPA 試驗陽性。 HIV 抗體試驗陰性，心肌酶均在正常范圍。該患者未行冠脈造影檢查，心臟超聲檢查示左心增大，升主動脈增寬（見圖1A），主動脈瓣關閉不全（中重度）（見圖1B），二尖瓣關閉不全（輕度），三尖瓣關閉不全（輕度），左室舒張功能異常，左室收縮功能異常；胸片示主動脈迂曲。患者拒絕腦脊液檢查。治療方面口服小劑量潑尼松3 d后予芐星青霉素240萬U肌內注射，每周1次，連續3周，治療期間未發生明顯的吉海反應。女性患者3個月隨訪時胸悶癥狀已明顯緩解，目前TRUST滴度降至（1∶1），TPPA 陽性。

圖1 心臟超聲檢查結果

2 討論

梅毒性心血管病系由TP侵犯主動脈外膜滋養血管引起主動脈內膜炎、血管閉塞，而后發生主動脈肌肉層和中層彈力纖維壞死、形成瘢痕，出現相應的臨床癥狀。如不及時發現治療，可致心血管系統發生不可逆損害，甚至死亡。研究發現，TP多只侵犯主動脈血管，卻很少侵犯心內膜、心肌以及瓣葉，因此，很少引起急性心肌損傷性疾病。根據心血管病變部位和特點，臨床上可分為單純性梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈關閉不全、梅毒性主動脈瘤、梅毒性冠狀動脈口狹窄、心肌梅毒性瘤5種類型，其中少數病例亦可侵入心肌。另外，還有一些臨床較少見的心血管梅毒，如心包梅毒、梅毒性肺動脈炎，冠狀動脈狹窄合并冠狀動脈瘤等[2]，甚至可出現主動脈瓣穿孔等[3]。周圍血管梅毒可侵及鎖骨下動脈、無名動脈、頸動脈、股動脈、腸系膜動脈等。

2013年全國梅毒報告例數444 952例，居甲乙類傳染病的第三位，其中早期（一、二期）梅毒的發病率有所下降，晚期（三期）及潛伏期梅毒的發病率分別較往年上升2.86%和3.46%，增幅較大[4]。而臨床上梅毒性心血管病是晚期梅毒致死的重要原因之一，占到晚期梅毒的10%左右[5]，從TP感染人體到侵犯心血管系統出現相應的臨床表現，到底需要多長時間 ，這一界限很難劃定。按過去的認識，晚期心血管梅毒的發病多在感染后10～30年[6]，由此推算梅毒性心臟病的發病年齡應該在40歲以上，但近年來，有報告從人體感染TP到出現梅毒性心血管損害僅需要1～2年[7]，徹底改變過去10～30年才發病的概念，發病年齡明顯提前，曾有報道38歲的患者[8]。本研究中2例患者年齡均在50歲以上，屬于傳統認識中的發病年齡，筆者在10年的臨床工作中，發現的懷疑存在梅毒性心血管損害的患者最小年齡是41歲。另外，該研究中2例患者的職業均為農民，筆者認為也要引起關注。隨著農村城市化發展的進程，大部分農民離開家庭涌入城市打工，形成了農民特殊的性生活狀態，加之該人群文化程度和經濟收入相對較低，性病防治知識缺乏，自我保護和防范意識較差，成為易感人群。因此應加強對農民的健康教育，有助于這些人群遠離梅毒，降低發病率。

臨床發現大約10%的梅毒患者最終可發生梅毒性心血管病變。如果早期梅毒未進行充分治療，梅毒性主動脈炎的發生率可達17.5%。晚期梅毒患者尸檢有梅毒性心血管損害者占55.7%。如果早期梅毒進行充分正規的治療，梅毒性主動脈炎的發生率僅為0.4%[9]。因此梅毒的早期、充分、足量治療是防止梅毒性心血管損害的重要措施。另外，過去文獻[10]認為在心血管梅毒感染者中，約25%的患者可伴發神經梅毒。但近年有學者報告，約50%的梅毒性心血管病患者伴有中樞神經系統梅毒，而中樞神經系統梅毒患者中也有50%左右伴有心血管梅毒，因此臨床醫生對此類患者一定要注意檢查，及時發現。本研究中，2例患者的臨床主訴及體格檢查未發現與普通心臟疾病有何差異，主要根據其既往史、梅毒血清學檢查及影像學檢查明確診斷。梅毒性心臟病發病隱匿，臨床表現不具特異性，與普通冠心病難以鑒別，這些都給該病的診斷帶來困難。晚期心血管梅毒的病理表現為病變部位有大量的細胞浸潤：淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞，有時有巨細胞。另一方面，患者出于社會因素考慮，往往會隱瞞病史，有些患者為配偶傳染[11]，需反復追問其本人甚至配偶的病史。有的病例可能因為醫生的關注度不夠而出現漏診，甚至誤診。大部分患者是在常規治療后，癥狀改善欠佳或反復發作，住院后進行常規血清學檢查發現問題，才引起關注，但很可能已經錯過最佳治療時機。因此，我們必須從復雜的臨床表現中，警惕是否存在心血管梅毒。按照相關標準[12]，有梅毒感染史且梅毒血清學試驗陽性而有心血管征象者，應高度疑為梅毒性心臟病。筆者既往研究發現，對于病史不詳的TPPA陽性的冠心病患者，即使快速血漿反應素試驗（RPR）檢查陰性，如果檢查發現有升主動脈增寬、主動脈瓣關閉不全、主動脈竇部增寬及冠狀動脈口狹窄的表現，提示可能潛在梅毒性損害，若同時存在其中幾項，則可能性進一步增大，應加以重視，完善相關病史，綜合分析，及時診斷和治療[13]。本研究中，2例患者TPPA均陽性，男性患者冠狀動脈造影顯示冠狀動脈口狹窄，女性患者心臟超聲顯示主動脈關閉不全、升主動脈增寬，均是梅毒性心臟病的典型表現，診斷明確，驅梅治療有效，目前定期隨訪中。雖然男性病例TRUST檢查呈陰性，但根據患者口訴病史，既往有明確梅毒感染史，不排除十年前腿部破潰為梅毒樹膠腫表現，治療后并未隨訪療效，可能存在治療無效的情況，目前TRUST陰性可能為晚期梅毒病情所致。查閱文獻[1]，非梅毒螺旋體抗原試驗目前常用的有RPR、TRUST等，對于大多數梅毒性心血管病患者而言，結果都是陽性，但極少數陰性反應者不能除外心血管梅毒，而特異性梅毒螺旋體抗體試驗有較高的診斷價值。目前，隨著醫學設備的飛速發展，核磁共振檢查越來越多地應用于心臟疾病的檢查診斷，其最突出的優點就是具有良好的軟組織分辨力，對比分辨率高，對于評價心肌、心室腔大小、心房和主動脈根部內徑、瓣膜、大血管組織、心包結構及心臟毗鄰臟器的關系有重要的臨床診斷意義。另外，超高速CT、PET/CT等檢查具有無創傷、高空間分辨率、高時間分辨率等優點，對梅毒性心血管病變有重要意義[14]。

對已確定存在梅毒性心血管損害的患者，應立即治療，使主動脈炎不再發展，但治療方案的制訂要全面周到。梅毒性心血管病的預后和其臨床類型有關，單純性梅毒性主動脈炎對青霉素治療反應良好，經治療后，其病程進展緩慢，預后尚佳。梅毒性主動脈瓣關閉不全的預后與瓣膜受損程度很大關系，一旦出現左心衰竭，病程進展很快，5年生存率僅為15%～20%。梅毒性主動脈瘤由于易壓迫鄰近重要生命器官和易于破裂，預后較差[15]。充分了解病情，完善各項相關檢查，盡量明確病變的位置以及受損的程度，對患者的耐受性、安全性以及治療后要達到的目的進行評估。當患者出現心力衰竭時，首先要控制心力衰竭，之后才能逐步由小劑量青霉素開始驅梅治療。當患者有進行性呼吸困難、心肌梗死、嚴重傳導障礙或大的主動脈瘤時，也不應即刻驅梅治療。如果治療不當，可加速患者的死亡。國外有文獻[16]曾報道青霉素治療梅毒性主動脈瘤引起破裂死亡。另外，臨床醫生應告知患者，即使按治療方案治療，也可能遺留永久性瘢痕。一旦瘢痕形成嚴重，也會導致心臟功能喪失，嚴重者心力衰竭或猝死。青霉素治療早期，尤其是1～2 d內要密切觀察心前區疼痛和肋骨下疼痛情況。本研究中女性患者臨床表現較輕，在內科疾病穩定后驅梅治療，未發生不適；男性患者冠狀動脈口嚴重狹窄，先行PCI術，待病情平穩，由小劑量水劑青霉素開始治療，治療過程中未有不適。在青霉素注射前口服醋酸潑尼松片，每次10 mg，每天2次，連續3 d，防止吉海反應的發生。對于心血管梅毒的治療。2010年美國疾病控制中心梅毒治療指南推薦長效青霉素2.4×106萬單位，每周1次，肌內注射，共3次。而國內推薦首選水劑青霉素，從小劑量開始，逐漸增加劑量[6]。對青霉素過敏者推薦強力霉素、鹽酸四環素、多西環素或紅霉素治療，但療效不如青霉素可靠。近年來，我國有文獻報道幾種治療梅毒的替代藥物，如頭孢曲松、米諾環素、阿奇霉素等，對于這些藥物的臨床應用效果，專家看法尚不一致。晚期梅毒特別是心血管梅毒尚未見上述替代藥物的公認治療方案。對嚴重的主動脈關閉不全，主動脈瘤及冠狀動脈口狹窄，除相應的內科治療外，可分別考慮做主動脈瓣置換術，動脈瘤切除術或縫疊術，冠狀動脈口支架術或旁路手術等。

梅毒性心臟病臨床發病隱匿、表現復雜，易與其他心血管疾病混淆，目前沒有統一的診斷標準，無創的心臟超聲檢查及梅毒血清學試驗的檢查方便易行，可作為梅毒性心臟病早期篩查的指標。筆者認為對于經正規驅梅治療后半年內血清滴度下降不滿意，或者隨訪期間降而復升的患者，應高度重視，可以定期檢查心臟超聲，有條件者可進行超高速CT、PET/CT檢查，便于早期發現該病并及時干預治療，制訂治療方案時要多科室充分溝通，全面評估病情及治療安全性。

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