高海拔地區(qū)嚴重創(chuàng)傷患者血清免疫球蛋白及C反應蛋白的變化及意義

錢惠崗 樊建林 公保才旦 陳元清

青海省人民醫(yī)院急救中心，青海西寧 810007

創(chuàng)傷是當今世界范圍內的重大疾患之一，在所有疾患死因中，創(chuàng)傷居第4位，在年輕人群中居首位。隨著創(chuàng)傷急救體系的不斷完善和救治技術的不斷提高，創(chuàng)傷患者因傷所致的早期（傷后48 h內）死亡率已明顯降低，但傷后并發(fā)癥所致的后期死亡率并無明顯降低。感染不僅是較為常見的創(chuàng)傷并發(fā)癥，而且是導致傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥的重要原因，也是創(chuàng)傷患者后期死亡的主要原因[1]。嚴重創(chuàng)傷可以導致機體出現(xiàn)神經、內分泌、免疫功能紊亂，造成創(chuàng)傷后一系列的炎性反應，表現(xiàn)為全身性炎性反應綜合征（SIRS）與MODS等，引發(fā)SIRS-MODS-多器官功能衰竭（MOF）動態(tài)過程[2]。有學者提出，嚴重創(chuàng)傷以及隨即出現(xiàn)的SIRS、MODS等并發(fā)癥與機體受傷后部分炎癥介質的變化密切相關[3-4]。本研究主要觀察30例嚴重創(chuàng)傷患者血清中部分炎性因子水平的變化，探討其在嚴重創(chuàng)傷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省人民醫(yī)院急診科2010年1月～2014年12月住院的嚴重創(chuàng)傷［（創(chuàng)傷嚴重度（ISS）評分≥25分[5]患者30例，其中男21例，女9例；年齡21～52歲；創(chuàng)傷原因：交通傷18例，高處墜落傷4例，鈍器傷3例，例銳器傷3例，擠壓傷1例，爆炸傷1例；損傷部位：均以腹部損傷為主，入院即行剖腹探查術，其中創(chuàng)傷性脾破裂行脾切除術17例，腸修補或部分切除6例，肝修補填塞止血4例，結腸造口術2例，胰體尾切除1例。將入選患者按照是否并發(fā)MODS分為MODS組（16例）和非 MODS組（14例），其中 16例在入院后2～4 d出現(xiàn)MODS，且ISS評分均≥ 25分，30例患者中有26例存活，4例死亡，均死于MODS。另選10例健康體檢者作為健康組，男6例，女4例，年齡25～38歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后結合創(chuàng)傷程度進行病情評估，早期給予心肺復蘇及抗休克治療，同時及時針對創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷分級，積極通過急診手術有效控制和處理原發(fā)病；術后維護臟器功能、胃腸內及胃腸外營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡和電解質紊亂，選用廣譜、有效抗生素防治感染。30例患者均行急診手術治療。

1.2.2 檢測方法 入院時及術后 2、4、6、8、14 d各采集空腹靜脈血2 mL，離心后分離血清，注入2個0.5 mL EP 管內，每管 0.5 mL，－70℃凍存，采用 TMS-1024i全自動生化分析儀進行檢測，血清IgG、IgA、IgM水平測定采用速率散射免疫比濁法，C反應蛋白（CRP）水平測定采用透射免疫比濁法。統(tǒng)一檢測10例健康體檢者的血清免疫球蛋白與CRP水平，動態(tài)觀察嚴重創(chuàng)傷患者入院時及術后 2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白與CRP水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與健康組比較，非MODS組入院時免疫球蛋白水平明顯降低，CRP水平明顯升高，術后14 d免疫球蛋白水平明顯升高（P<0.01）；與健康組比較，MODS組入院時及術后 2、4、6、8 d 免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，術后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P<0.05或P<0.01）。非MODS組與MODS組術后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或 P<0.01）。見表1。非MODS組和 MODS組血清 IgG、IgA、IgM 在入院時及術后 2、4、6、8、14 d逐漸升高，CRP則逐漸下降至正常值。見圖1～4。

表1 各組血清免疫球蛋白與CRP水平比較（ ±s）

表1 各組血清免疫球蛋白與CRP水平比較（ ±s）

注：與健康組比較，*P<0.05，**P<0.01；與非MODS組同時間點比較，△P<0.05，△△P<0.01；MODS：多器官功能障礙綜合征；CRP：C 反應蛋白

健康組（n=10）非 MODS 組（n=14）入院時術后2 d術后4 d術后6 d術后8 d術后14 d MODS 組（n=16）入院時術后2 d術后4 d術后6 d術后8 d術后14 d 10.26±2.35 8.31±0.14**9.04±1.33 9.86±2.66 10.58±2.57 10.34±3.01 17.44±4.61**6.33±1.23**6.97±0.45*7.49±1.54*8.03±1.98*8.17±1.67**△11.21±1.83*△△2.11±0.46 1.52±0.25**1.57±0.23 1.74±0.17 1.89±0.42 2.03±0.21*4.13±1.06**1.31±0.35**1.33±0.07*1.45±0.34*1.65±0.55*1.79±0.24**△2.83±1.01*△1.64±0.21 0.73±0.05**0.94±0.45 1.27±0.56 1.45±0.22 1.58±0.01 2.81±0.35**0.67±0.02**0.84±0.67*1.03±0.41*1.21±0.02*1.34±0.29**△2.94±0.72**△2.42±0.74 19.87±2.37**14.07±3.16 8.33±0.37 3.58±0.46 2.56±0.13 2.78±1.17 24.64±4.13**18.14±4.77*14.09±2.46*9.77±1.81*5.76±1.03**△△3.01±1.06*△組別 IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CRP（mg/L）

3 討論

嚴重創(chuàng)傷可引起復雜的宿主反應，破壞免疫系統(tǒng)的平衡，患者易患機會性感染和炎癥等并發(fā)癥[6]。嚴重創(chuàng)傷手術后人體內環(huán)境出現(xiàn)紊亂，機體的自我修復過程是系統(tǒng)的、復雜的。通過生命體征監(jiān)測來評估損傷的嚴重程度，盡早使機體恢復內環(huán)境平衡。但是，部分早期搶救復蘇成功的患者在后期還是死于感染、MOF等并發(fā)癥。早在20世紀60年代就有人提出了嚴重創(chuàng)傷可引發(fā)重要器官衰竭的理論，認為嚴重的創(chuàng)傷及其并發(fā)癥可引發(fā)機體劇烈的免疫應答，其中部分免疫反應是有益的，另外一些免疫應答卻是過度的或有害的，甚至可能加重或引發(fā)感染、MOF等。

圖1 各組IgG變化趨勢

圖2 各組IgA變化趨勢

圖4 各組CRP變化趨勢

目前，多項研究證實，MODS主要是由炎癥介質及細胞因子參與下的級聯(lián)的病理生理變化所致[7-8]，其中免疫球蛋白與CRP扮演著重要角色。免疫球蛋白是指一類具有抗體活性或化學結構上與抗體相似的球蛋白。免疫球蛋白廣泛分布于血液、組織液及外分泌液中，在體液免疫中起重要作用。有研究認為，創(chuàng)傷后皮質醇及細胞因子的大量釋放，與存在于許多細胞膜的相應受體結合而干預前B細胞的增殖和分化，影響了成熟B細胞的功能，從而導致免疫球蛋白的改變[9]。本研究顯示，創(chuàng)傷患者術后2 d的IgG、IgA、IgM明顯下降，說明在創(chuàng)傷及手術打擊后機體立即出現(xiàn)免疫抑制。術后8 d，血清中免疫球蛋白逐漸恢復正常，術后14 d免疫球蛋白反而較健康組升高，這可能是創(chuàng)傷后早期的免疫球蛋白下降反饋刺激致后期免疫功能增強。但是，MODS組患者術后第8天免疫球蛋白仍明顯低于健康組；術后14 d，隨著病情趨于好轉，感染完全控制，IgG、IgA較健康組稍高。結果提示，嚴重創(chuàng)傷感染及創(chuàng)傷后的休克狀態(tài)等可使免疫抑制加重、時間延長。

CRP是由肝臟合成的一種血漿蛋白，是機體急性時相反應物質。本研究顯示，非MODS組術后血清CRP水平升高，可在第8天后恢復正常，但MODS組的CRP在術后第8天升高更為明顯，這也反映病情的反復、加重及感染均可使CRP升高，當然隨著病情的好轉、并發(fā)癥的治愈，CRP可下降并逐漸走向正常。

在多發(fā)傷患者中，嚴重的創(chuàng)傷應激、高炎性反應、高分解代謝、空腹在傷后早期、手術和其他干預治療往往導致蛋白質能量營養(yǎng)不良，脂肪沉積和肌肉組織進一步消耗。這可以引起機體免疫功能下降，腸黏膜屏障的結構和功能損傷，細菌和內毒素易位。因此，所產生的全身性炎性反應和感染等并發(fā)癥，影響患者的預后[10]。免疫功能低下在多發(fā)傷兒童中較為多見，與創(chuàng)傷嚴重程度存在密切關系，還可能與機體過度全身炎性反應有關。減輕炎性反應，改善免疫功能是治療的一個重要方面[11]。

嚴重創(chuàng)傷的特點是明顯的免疫反應與炎癥和抗炎特性[12]。有研究表明，隨著海拔升高，血清免疫球蛋白含量增加，其中以IgG及IgM為著[13]。這可能是由于高原低氧環(huán)境下抑制T細胞功能降低，導致B細胞功能相對活躍，免疫球蛋白合成增加，提示可將創(chuàng)傷后IgG、IgA、IgM的動態(tài)變化作為患者病情變化的參考指標[14]。若減少糖皮質激素的應用，補充外源性IgG、IgA、IgM，可能會減少創(chuàng)傷后體液免疫抑制，從而有效預防創(chuàng)傷后患者合并感染。嚴重創(chuàng)傷感染及創(chuàng)傷后休克狀態(tài)可使免疫抑制加重、時間延長，創(chuàng)傷手術后患者免疫功能狀態(tài)與病情轉歸有密切關系，對IgG、IgA、IgM及CRP的動態(tài)監(jiān)測可作為創(chuàng)傷患者手術后病情評估的客觀指標，并且在免疫球蛋白制劑用于嚴重創(chuàng)傷后免疫調節(jié)的治療方面有一定的指導意義[15]。特異性免疫球蛋白制品在救治創(chuàng)傷感染、新發(fā)傳染病防治、應對生物戰(zhàn)劑與生物恐怖潛在威脅等方面已成為某些發(fā)達國家的常規(guī)貯備[16]。羅敏生等[17]研究指出，CRP及免疫球蛋白水平對創(chuàng)傷后機體免疫功能并發(fā)癥發(fā)生及預后評估有一定的價值。

崔建華等[13]研究顯示，高原低氧環(huán)境中，機體的免疫功能有失調現(xiàn)象，可誘發(fā)免疫防御和免疫自穩(wěn)功能降低，同時，接觸外源和內源抗原的機會也增加。在高原環(huán)境中，免疫功能本身自穩(wěn)功能下降的基礎上，急性創(chuàng)傷，尤其是嚴重創(chuàng)傷免疫功能受損難免進一步加重，給嚴重創(chuàng)傷患者的救治帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，加強高海拔缺氧環(huán)境下嚴重創(chuàng)傷后人的免疫功能研究，對高原疾病防治和提高人群的整體健康水平有重要意義。

[1]蔣建新.創(chuàng)傷患者院內感染危險因素與對策[J].第三軍醫(yī)大學學報，2009，31（1）：13-16.

[2]Flohé SB，F(xiàn)lohé S，Schade FU.Invited review：deterioration of the immune system after trauma：siguals and cellular mechanisms[J].Innate Immun，2008，14（6）：333-344.

[3]Elster E.Trauma and the immune response：strategies for success[J].J Trauma，2007，62（6 Suppl）：S54-S55.

[4]耿志堅，李曉斌，方立德，等.嚴重多發(fā)傷致MODS分期診斷與臨床意義[J].中國普通外科雜志，2005，14（7）：529-531.

[5]Baker SP，O′Neill B，Haddon W，et al.The injury severity score：a methord for descrirbing patients with multiple injurys and evaluation emergency care[J].Trauma，1974，14（3）：187.

[6]Stoecklein VM，Osuka A，Lederer JA.Traumaequals danger-damage control by the immune system[J].Leukoc Biol，2012，92（3）：539-551.

[7]Dinarello CA.Proinflammatory cytokines[J].Chest，2000，118（2）：503-508.

[8]Lord JM，Midwinter MJ，Chen YF，et al.The systemic immune response to trauma：an overview of pathophysiology and treatment[J].Lancet，2014，384（9952）：1455-1465.

[9]何美懿，宋濟范，葉俊雄，等.不同海拔地區(qū)人群T細胞亞群觀察[J].高原醫(yī)學雜志，1994，4（1）：54-56.

[10]Sha-luo L，Yong-hua X，Xi W，et al.Effects of enteral immunonutrition on immune function in patients with multiple trauma[J].World J Emerg Med，2011，2（3）：206-209.

[11]張明，陸巍峰，谷亮.多發(fā)傷兒童免疫功能相關性分析[J].南京醫(yī)科大學學報：自然科學版，2014，34（10）：1376-1377.

[12]Hietbrink F，Koenderman L，Althuizen M，et al.Kinetics of the innate immune response after trauma：implications for the development of late onset sepsis[J].Shock，2013，40（1）：21-27.

[13]崔建華，張西洲，何富文，等.進駐高原不同海拔高度不同居住時間健康青年體液免疫反應的變化[J].高原醫(yī)學雜志，1999，9（1）：29-31.

[14]楊恒，刁海鑫，王芳，等.高海拔地區(qū)創(chuàng)傷后患者體液免疫的變化[J].中國普通外科雜志，2011，20（7）：791-792.

[15]Ma J，Zhao X，Su Q，et al.Effect of early intensive insulin therapy on immune function of aged patients with severe trauma[J].Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2012，32（3）：400-404.

[16]章金剛.血液制品及其在傷病救治中的應用[J].軍事醫(yī)學，2015，39（3）：161-164.

[17]羅敏生，羅敏濤，李劍旋.創(chuàng)傷性骨折中多項血生化指標的動態(tài)觀察[J].實用骨科雜志，2014，20（8）：723-725.