肝癌介入治療患者實(shí)施臨床路徑管理的護(hù)理效果

劉 磊 毛 剛 韓 莉

1.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟(jì)南 250031；2.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250031；3.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，山東濟(jì)南 250031

目前，我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)之一，且大多數(shù)肝癌患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)察覺(jué)或確診時(shí)多已處于肝癌中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)間，因此，肝癌一直是我國(guó)死亡率較高的惡性腫瘤之一[1-2]，且其在全球范圍內(nèi)也具有較高的發(fā)病率及致死率[3]。然而，即使采取手術(shù)治療措施，對(duì)于處于肝癌中晚期或已出現(xiàn)癌細(xì)胞向其他臟器轉(zhuǎn)移的患者也可能收效甚微，此外，術(shù)后創(chuàng)傷也是不可忽視的重要因素。因此，選擇一種更為有效及創(chuàng)傷小的治療措施則顯得尤為重要。肝癌介入療法正是以其創(chuàng)傷小、治療效果顯著、較少影響患者術(shù)后生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)而作為臨床上不適宜或錯(cuò)過(guò)手術(shù)的中晚期肝癌患者的最佳治療手段。但是，隨著該治療措施的大量應(yīng)用，也不得不面對(duì)由于介入治療所引發(fā)的不良反應(yīng)，如失眠、嘔吐、肝區(qū)疼痛等[4]。而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，提高護(hù)理效果可在一定程度上減少因治療所帶來(lái)的不良癥狀，并有助于提高患者生存質(zhì)量[5]。其中針對(duì)臨床路徑管理的護(hù)理研究報(bào)道較多[6]，但由于臨床路徑管理尚未有統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏大樣本研究病例，因此，本研究就濟(jì)南市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）實(shí)施臨床路徑管理后所取得的效果進(jìn)行分析，以期為規(guī)范臨床路徑管理提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2012年對(duì)進(jìn)行肝癌介入治療患者實(shí)施臨床路徑管理，選取2007年5月～2010年4月181例患者為對(duì)照組，選取2012年5月～2014年4月194例患者為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診；②符合肝癌介入治療適應(yīng)證，并在我院實(shí)施肝癌介入治療；③對(duì)自身病情了解；④患者神智清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病者；②肝癌介入治療失敗者。兩組患者年齡、性別、文化程度、腫瘤家族史、介入治療等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作 準(zhǔn)備工作包括理論準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備及資料準(zhǔn)備3個(gè)方面[7]：①理論準(zhǔn)備為組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參與有關(guān)護(hù)理路徑知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)其護(hù)理技巧、知識(shí)及健康教育進(jìn)行考核，考核合格者才可參與后續(xù)護(hù)理工作；②人員準(zhǔn)備指依據(jù)護(hù)理人員的資質(zhì)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理水平等進(jìn)行分組，確保組內(nèi)總體護(hù)理水平相當(dāng)，并合理安排輪班制度，確保護(hù)理人員以充沛的精力參與護(hù)理過(guò)程，此外，設(shè)立護(hù)理小組組長(zhǎng)一職，并由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任并協(xié)調(diào)組內(nèi)及組間護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)，實(shí)施護(hù)理路徑管理責(zé)任制，將責(zé)任歸屬至個(gè)人；③資料準(zhǔn)備指依據(jù)本科室具體情況，制訂護(hù)理路徑圖，其中橫軸為時(shí)間順序，縱軸依次為入院宣講教育、檢查、化驗(yàn)、給藥、護(hù)理、健康教育、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等措施[8]。患者入院時(shí)既有責(zé)任護(hù)士介紹以上護(hù)理路徑，并落實(shí)護(hù)理路徑的具體實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)實(shí)施檢查，并及時(shí)處理護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，督促護(hù)理人員整改等[9]。

1.2.2 實(shí)施方法 觀(guān)察組患者入院后，即由護(hù)理小組對(duì)其進(jìn)行共同護(hù)理，其中，先有責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行護(hù)理路徑圖講解，在獲得患者及其家屬理解及配合情況下，按照護(hù)理路徑圖實(shí)施。責(zé)任護(hù)士每日均要參照護(hù)理路徑上所表明內(nèi)容或患者需求進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，對(duì)路徑上已完成內(nèi)容采用黑筆打“√”，并簽名，未完成內(nèi)容采用紅筆打“×”，護(hù)理組長(zhǎng)每日依據(jù)記錄情況，分析所存在問(wèn)題，并及時(shí)給予處理。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 生存質(zhì)量量表[10]包括身體功能、心理狀況、社會(huì)功能、物質(zhì)生活四個(gè)維度，30個(gè)條目組成，其中每項(xiàng)分值1～5分，總分越高則預(yù)示生存質(zhì)量越好。

1.3.2 自制滿(mǎn)意度調(diào)查表 包括患者對(duì)護(hù)患溝通、病房管理、健康教育、護(hù)理技巧等工作方面的滿(mǎn)意度，總分100 分。 其中滿(mǎn)意（＞85 分），基本滿(mǎn)意（60～85 分），不滿(mǎn)意（＜60分）。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意人數(shù)+基本滿(mǎn)意人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存質(zhì)量比較

結(jié)果顯示，兩組患者身體功能、心理狀況、社會(huì)功能比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而物質(zhì)生活維度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較（分，±s）

對(duì)照組觀(guān)察組t值P值181 194 40.57±7.42 54.35±6.44 8.644<0.01 32.81±4.92 41.49±4.92 7.823<0.01 52.62±10.48 69.59±9.83 7.942<0.01 44.87±5.93 45.61±5.88 0.824>0.05組別 例數(shù) 身體功能 心理狀況 社會(huì)功能 物質(zhì)生活

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較

兩組患者均出現(xiàn)不同程度失眠、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛、尿潴留、穿刺點(diǎn)出血等不良反應(yīng)，觀(guān)察組失眠、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛、尿潴留、穿刺點(diǎn)出血等不良反應(yīng)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.3 兩組患者住院情況比較

觀(guān)察組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組住院期間治療費(fèi)用雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院情況比較（±s）

表4 兩組患者住院情況比較（±s）

對(duì)照組觀(guān)察組P值181 194 13.2±2.4 9.4±1.8<0.05 21 535.6±442.7 20 472.8±389.1>0.05組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）

2.4 兩組患者滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況比較（例）

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)于癌癥患者的治療效果評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)由生存期限、生存率逐漸向治療后生存質(zhì)量的高低轉(zhuǎn)變[11]。因此，治療后護(hù)理也受到越來(lái)越多醫(yī)患人員的關(guān)注，尤其是針對(duì)一些存在明顯不良反應(yīng)或曾經(jīng)歷較大創(chuàng)傷性治療的疾病，正確、有效、及時(shí)的護(hù)理往往能減輕患者術(shù)后痛苦，提高康復(fù)速度[12]，如文獻(xiàn)報(bào)道的臨床護(hù)理路徑管理[13]、綜合護(hù)理[14]、個(gè)體化護(hù)理[15]等均體現(xiàn)了護(hù)理對(duì)于治療效果的重要性。其中，臨床護(hù)理路徑管理是近年來(lái)較為成熟的護(hù)理模式之一，其有效克服傳統(tǒng)護(hù)理中所存在的隱患環(huán)境及薄弱環(huán)境問(wèn)題[16]，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)或治療方案的深入了解，采用清晰化的診療流程、程序化的護(hù)理模式、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案，在滿(mǎn)足患者的知情權(quán)的同時(shí)，也增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任感，從而改善了護(hù)患關(guān)系[17]。此外，以往護(hù)理過(guò)程中，雖然強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的健康教育，但往往出現(xiàn)一次性灌輸過(guò)多內(nèi)容或時(shí)間選擇不佳等問(wèn)題，以至于造成患者無(wú)法完全掌握，而按照臨床路徑管理進(jìn)行健康教育，則使教育更具有計(jì)劃性、科學(xué)性、針對(duì)性及預(yù)見(jiàn)性，從而保證了整個(gè)教育貫穿于患者治療環(huán)節(jié)中，提高患者依從性，從而保證了護(hù)理工作的順利進(jìn)行[18]。

本研究顯示，實(shí)施臨床路徑管理的觀(guān)察組患者在身體功能、心理狀況、社會(huì)功能三個(gè)維度上均優(yōu)于對(duì)照組患者，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這可能是由患者對(duì)于即將發(fā)生的護(hù)理或檢查提前有心理準(zhǔn)備，并有責(zé)任護(hù)士對(duì)其關(guān)心問(wèn)題及時(shí)解決，從而減少焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生[19]；此外，通過(guò)健康宣講的方式，告知患者應(yīng)該如何提高自身生存質(zhì)量，從而引起患者重視并有效執(zhí)行[20]。但對(duì)于物質(zhì)生活維度，由于該維度主要受到患者家庭經(jīng)濟(jì)因素的影響，因此，改善護(hù)理效果對(duì)該維度作用并不明顯。同時(shí)，由于提供優(yōu)質(zhì)的、程序化及標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，從而避免了因護(hù)理不當(dāng)或患者意識(shí)不足所引發(fā)的不良癥狀，如本研究中觀(guān)察組患者不良反應(yīng)次數(shù)明顯少于對(duì)照組；而較高的生存質(zhì)量及較少的不良反應(yīng)率，也有助于縮短患者住院時(shí)間，如本文中觀(guān)察組患者住院時(shí)間[（9.4±1.8）d]明顯少于對(duì)照組患者住院時(shí)間[（13.2±2.4）d]；此外，雖然兩組患者住院期間費(fèi)用比較[（20 472.8±389.1）比（21 535.6±442.7）元]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但并不能忽略近年來(lái)臨床檢測(cè)項(xiàng)目較前幾年明顯增多以及藥品價(jià)格等治療成本小幅上升的因素存在。由此可知，前者總體的治療成本應(yīng)該是有所下降的。

而通過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查可以從患者的角度直觀(guān)地評(píng)價(jià)護(hù)理效果的優(yōu)劣，本研究?jī)山M患者中，觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組患者，在較高滿(mǎn)意度的情況下，使得近年來(lái)就診的患者人數(shù)較前幾年明顯增加。

綜上所述，實(shí)施臨床路徑管理有助于護(hù)理流程規(guī)范化、程序化，整體化，從而能有效改善患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用，從提高患者滿(mǎn)意程度。但鑒于此次納入病例有限，若能進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲時(shí)間則能使結(jié)論更具有說(shuō)服力。

[1]徐春艷，平榮，張翠萍.社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式與肝癌患者生存質(zhì)量的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（23）：69-70.

[2]郭麗萍，程光榮.護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌介入治療病人生活質(zhì)量的影響分析[J].護(hù)理研究：下旬版，2012，26（2）：514-515.

[3]Rahib L，Smith BD，Aizenberg R，et al.Projecting cancer incidence and deaths to 2030：the unexpected burden of thyroid，liver，and pancreas cancers in the United States[J].Cancer research，2014，74（11）：2913-2921.

[4]郭啟勇，溫鋒.肝細(xì)胞癌介入治療的現(xiàn)狀與展望[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（10）：721-725.

[5]李少麗，馮國(guó)琴.舒適護(hù)理對(duì)肝癌介入治療患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（12）：1345-1346.

[6]錢(qián)多，沈靜慧，王玫玲.臨床護(hù)理路徑在我國(guó)肝癌介入治療術(shù)后患者中應(yīng)用效果的 Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（35）：13.

[7]儀娜，盧再鳴.臨床護(hù)理路徑在肝癌介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（9）：129-130.

[8]代英.原發(fā)性肝癌動(dòng)脈介入治療后的并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（10）：85-86.

[9]谷凡霞，周卉.臨床護(hù)理路徑在肝癌介入治療術(shù)中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2012，24（21）：175-176.

[10]Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，et al.The European organization for research and treatment of cancer QOL-C30：a quality of life instrument for use in intemational clinical trial in oncology [J].J Natl Cancer Inst，1993，85（5）：365-376.

[11]陳月玲.臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用與進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（10）：5-6.

[12]Zheng X，Zhong F，Zhang X.Doctors'compliance with national guidelines and clinical pathway on the treatment of tuberculosis inpatients in Hubei，China [J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2014，20（3）：288-293.

[13]馬文霞.臨床護(hù)理路徑在急性腎衰竭患者治療中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（11）：145-147.

[14]謝可平，謝士彪，宋于生，等.綜合護(hù)理干預(yù)在肝癌介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2012，28（17）：76-77.

[15]王品楠.整體護(hù)理對(duì)肝癌介入治療患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（2）：208-209.

[16]張靜.臨床護(hù)理路徑在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：561-563.

[17]Ye Q，Zhang L，He M.Influence of Clinical pathway on main hospitalization indexes of chronic obstructive pulmonary diseases [J].Chinese Medical Record English Edition，2014，2（4）：149-151.

[18]Combi C，Gambini M，Migliorini S，et al.Representing business processes through a temporal data-centric workflow modeling language：An application to the management of clinical pathways[J].Systems，Man and Cybernetics：Systems，IEEE Transactions on，2014，44 （9）：1182-1203.

[19]謝可平，謝士彪，宋于生，等.綜合護(hù)理干預(yù)在肝癌介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2012，28（17）：76-77.

[20]Yamamoto K，Yamanaka K，Hatano E，et al.An eClinical trial system for cancer that integrates with clinical pathways and electronic medical records[J].Clinical Trials，2012，9（4）：408-417.