重特大疾病保障籌資及支付情況分析
——基于鎮江市的實踐

楊 娜王 翔周綠林

（1鎮江市丹徒區人力資源和社會保障局 鎮江 212002；2鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212002；3江蘇大學 鎮江 212013）

重特大疾病保障籌資及支付情況分析
——基于鎮江市的實踐

楊 娜1王 翔2周綠林3

（1鎮江市丹徒區人力資源和社會保障局 鎮江 212002；2鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212002；3江蘇大學 鎮江 212013）

鎮江市通過采用保障和救助相結合等多種措施，減輕了參保人員重特大疾病醫療負擔。但由于籌資渠道單一、目錄外費用占比高等因素影響，仍面臨著醫保基金支出壓力大、重病患者經濟負擔過重等問題，亟待加大政府投入，建立合理穩定的居民大病保險籌資機制，根據籌資水平確定保障范圍，加強醫保監管。

重特大疾病；保障和救助；問題；對策

1 實踐及成效

鎮江市對重特大疾病的保障和救助制度，是一個多種方式相結合的保障和救助體系，主要包括職工醫保大病保險、城鄉居民大病保險、社會醫療救助、特殊藥品報銷等保障機制。

1.1 職工大病保險籌資及支付

職工醫保大病保險的保障對象為職工醫保參加人員。保險資金主要由個人繳納，在職人員按本人上年度工資總額的0.5%繳納，退休人員不繳費。保障待遇為年度內超過基本醫保最高限額5萬元以上的部分，由大病保險統籌支付95%。

2013、2014年，鎮江市職工醫保大病保險參保人數分別為87.6萬人、89萬人，同比增長1.6%；資金收入分別為17641萬元、17941萬元，同比增長1.7%；資金支出分別為9448萬元、11348萬元，同比增長20%；繳費年限滿5年的參保人員享受大病保險報銷不封頂。由于籌資渠道合理穩定，盡管報銷比例高、支出同比增長快，大病保險資金仍有較多結余。

1.2 居民大病保險的籌資及待遇

城鄉居民大病保險對象為參加居民醫保和新農合的城鄉居民。籌資來源為直接從居民醫保（新農合）基金中劃撥，個人不繳費。2014年參保人數為53.97萬，人均籌資30元，共籌集資金1619萬元。參保人員經居民醫保（新農合）報銷后，個人支付超過1.5萬元的合規醫療費用，由大病保險分段補償：個人支付1.5萬元至5萬元的，補償50%；5萬元至10萬元的，補償60%；10萬元以上的補償70%。2014年實施第一年，有384人享受大病保險補償待遇，共支付大病保險資金152萬元，人均補償4000元。

從2013年開始，將兒童先天性心臟病和白血病、終末期腎病、乳腺癌等8個重特大疾病納入居民基本醫療保險按病種付費，當年共有4885人次享受報銷政策，支付基本醫保基金364萬元，報銷比例達76%。2014年又增加了12個病種，當年共有20304人次享受報銷政策，是上年的4倍以上，支付基本醫保基金4537萬元，是上年的12倍以上；加上醫療救助和慈善助醫資金的補償，醫療費用報銷比例提高到90%左右。

1.3 醫療救助籌資及運行情況

社會醫療救助資金由省里補助的專項經費、地方財政、社會福利彩票公益金、市總工會、社會捐助等方面籌集，2013、2014年救助資金籌集總量分別達到1630萬元、1880萬元；救助對象為城鄉低保人員、城市“三無”人員、特困職工、農村五保戶、孤殘兒童等七類人群。救助對象在定點醫院就診時除享受“五免五減半”（“五免”即免收普通門診掛號費、普通門診診療費、門診注射費、住院診療費和住院基本醫療護理費；“五減半”即減半收取治療費、檢查費、放射費、基本手術費和住院普通床位費）和基本醫保基金補償外，政策范圍內個人年支付費用1000元封頂；住院費用超過500元以上部分，由救助資金補助60%，最高1萬元。

2013、2014年，獲得社會醫療救助的人數分別為2459人、9842人，醫療費用報銷金額分別達117萬元、803萬元，報銷比例分別達82%、85%。

1.4 特殊藥品報銷由醫保基金支付

自2014年起，將曲妥珠單抗注射劑（赫賽汀）、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛）、尼洛替尼膠囊（達希納）三種特殊藥品納入醫保支付范圍，職工醫保、居民醫保（新農合）參保人員分別由醫保基金按省結算價的75%、70%支付。2014年全市236名患者享受到此項待遇，基金支出1064萬元，個人藥品費用負擔控制在30%左右。

2 存在的問題

2.1 基金支付壓力較大

上述各項政策的綜合實施，有效減輕了重特大疾病參保患者的個人負擔，但給醫保基金和救助資金帶來較大的支付壓力，特別是城鄉居民大病保險資金僅從醫保基金中劃撥，2013年當期出現赤字450萬元，2014年通過增加財政補助、加強結算和考核管理等辦法，才初步緩解了嚴重超支局面。

2.2 部分患者的經濟負擔依然較重

2014年鎮江市城鄉居民重特大病患者，其醫療費用在基本醫保和大病保險報銷后，個人平均醫療負擔比例仍占總費用的40%左右，還有80萬元目錄外的個人自費費用得不到任何補償。如果以當年實際發生的醫療總費用3190萬元統計，患者個人負擔為1773萬元，個人平均實際負擔55.58%，人均負擔金額6萬多元。主要原因是制度外醫療費用較多，包括使用目錄內藥品和診療項目的個人先付費用、轉外就診降低支付比例費用等，平均占醫療總費用的20%以上，部分患者達到30%以上。盡管醫保政策對重特大疾病的保障力度不斷加大，但由于醫療費用增長和患者需求上升，以及有限的醫保基金，居民患者的個人經濟負擔依然較重。

3 對策建議

3.1 建立合理穩定的籌資機制

鎮江的實踐證明，僅靠基本醫保對重特大疾病的保障力度有限。如城鄉居民大病保險資金規定要全部從醫保基金劃撥，如果2014年度不在增加籌資和財政補助標準時一并考慮，會進一步加劇居民醫保基金原本就有的超支。為此，建議建立政府加大投入和個人適當繳費相結合的籌資機制。醫療保障和救助是重要的社會政策，政府應該承擔兜底責任。個人適當繳費，即使每人每月繳1元，既可以加大資金規模，增強抗風險能力，又可強化個人責任，增強節約意識。

現在有一種說法，即“大病保險資金從基本醫保基金劃撥，不增加居民個人負擔”。但實際上，從基本醫保基金中劃走一塊，必然會影響到基本醫保的保障水平，特別是沒有積累的地方，只能從當年籌資中劃撥。籌資標準是依據醫療消費水平確定的，劃走一塊保障能力就降低一分，怎么能不受影響呢？

3.2 明確“合規醫療費用”范圍

基本醫療保險的三個目錄是被多年實踐證明、且已形成共識的科學規范。現在為實施城鄉居民大病保險，又提出了“合規醫療費用”概念，對此，有人解釋為“指實際發生的、合理的醫療費用”。什么叫“合理”？完全可以理解為只要是實際發生的就是合理的。那么，以現行基本醫保的保障水平，能按實際發生的費用給予補償嗎？因此，建議參照當地基本醫保的政策規定，對醫療設備、藥品、醫療服務等進行科學論證，確定重特大疾病醫療保險的“合規醫療費用”。如果難以確定“合規”，還是依據基本醫療保險的三個目錄為妥。同時，對低收入重點救助對象政策范圍內的醫療費用提供及時救助。

3.3 加快完善醫保監管體系

抓好三個環節：一是按照公平公正、競爭擇優的原則，確定重特大疾病定點醫療機構。二是對違反規定使用的藥品、診療設備、醫療服務所產生的費用不予結算。對營私舞弊、以次充好、違反合作協議的，進行及時查處，直至終止定點服務。三是加強目錄外醫療費用的監控，有效減輕重大疾病患者的經濟負擔。對于困難群體治療必需使用的目錄外藥品和高值耗材，通過醫療救助和慈善捐助予以救助，對于高收入群體使用的目錄外藥品則由個人承擔費用。

[1]王東進.關于重特大疾病保障的幾個基本問題[J].中國醫療保險,2014(9):2-5.

[2]李葉,吳群紅,高力軍.我國農村居民災難性衛生支出的制度成因分析[J].中國衛生政策研究,2012(11):23—25.

[3]周平.重慶市城鄉居民大病保險實施后取得的成效[J].中國醫療保險,2014(9):30-32.

[4]周綠林,吳悅,詹長春.納入門診大病統籌的病種分析:以江蘇省為例[J].中國衛生經濟，2013（1）：45-47.

The Fundraising and Payment Status Analysis for Severe Diseases Insurance——A Study of Zhenjiang City

Yang Na1, Wang Xiang2, Zhou Lulin3(1Human Resources and Social Security Bureau of Dantu District, Zhenjiang, 212002,2Human Resources and Social Security Bureau of Zhenjiang, Zhenjiang, 212002,3Jiangsu University, Zhenjiang, 212013)

By taking multiple methods, such as combining security and assistance together to the health insurance system of Zhenjiang, the burden of insured patients with serious diseases has been reduced. However, for the problems of single fi nancing channels and high rate of cost beyond the insurance drug list, it is still bringing pressures of high medical insurance fund expenditure and a heavy economic burden for patients with serious diseases. It is suggest that governments should increase fund investment, establish a reasonable and stable insurance funds raising mechanisms for serious illness insurance, determine the scope of security by financing level, and strengthen health insurance supervision.

severe diseases, security and aid, issues, strategies

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.12

2015-7-16

楊娜，鎮江市丹徒區人力資源和社會保障局醫保中心辦公室副主任，主要研究方向：醫療保險管理等。