體外反搏對前部缺血性視神經病變血流動力學的影響

張晰

前部缺血性視神經病變(AION)是一種多發于中老年人的視神經病變，是由供應視神經篩板區的睫狀后短動脈缺血，造成前部視神經低灌注和血管梗塞所致，臨床多以視力突然無痛性下降、視野缺損、視盤水腫或其周圍神經纖維層出血為主要表現[1-2]。該病發病急，視功能損害嚴重，對患者影響大。通常予以糖皮質激素、改善循環、營養神經及針對相關危險因素治療，有一定療效，但部分患者視功能受損，視野損害恢復不理想[2]。我們自2009年7月至2014年9月，在傳統治療基礎上應用體外反搏治療AION患者56例，對治療前后眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈血流動力學指標及視野進行觀察，總結報告如下。

對象與方法

一、研究對象

全部患者來源于平邑縣中醫醫院2009年7月至2014年9月眼科住院患者，篩選符合標準的AION患者共112例，納入的所有病例均除外出血性疾病、嚴重的主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤及夾層動脈瘤、肢體血栓性靜脈炎等體外反搏治療禁忌證，并排除其他眼部疾患和影響本研究的全身疾病，按就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組56例56只眼，其中男33例，女23例;右眼30例，左眼26例;年齡(57.2±12.3)歲;發病后就診時間(3.2±1.5)d;眼壓(18.5±1.03)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);血壓(131.66±7.18/81.33±8.83)mm Hg。對照組56例56只眼，其中男30例，女26例;右眼32例，左眼24例;年齡(60.3±11.6)歲;發病后就診時間(3.8±1.7)d;眼壓(19.8±1.22)mm Hg;血壓(132.01±7.18/83.8±5.39)mm Hg。2組患者年齡、性別、眼別、眼壓、血壓、就診時間比較差異均無統計學意義(P﹥0.05)。

二、診斷標準

AION診斷標準:①癥狀:突發、無痛性視力減退或喪失;②視盤色澤正常或略顯充血，明顯水腫，視盤周圍或有淺層出血;③瞳孔光傳導障礙;④色覺減弱;⑤視野缺損為與生理盲點相連的水平或弧形、象限性視野缺損;⑥除外炎性病灶、脫髓鞘病變、遺傳性及占位性病變[2]。

三、觀察指標

主要觀察治療前后視野;血管彩色多普勒觀察治療前后眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期速度(EDV)、搏動指數、阻力指數。彩色多普勒為飛利浦彩色超聲診斷儀，iE-Elite機型，高頻探頭L11-3MHz，同一超聲醫師操作。視野采用日本產Kowa Ap-S000C型視野計，由同一眼科特檢醫師操作。療程開始前和結束后分別監測上述指標。

四、治療方法

對照組:生理鹽水250 ml+甲潑尼龍500 mg，每日1次靜脈滴注，3 d后改為潑尼松1.2 mg/kg，每日晨服(糖尿病患者酌減量，注意觀察患者全身情況)并逐漸減量;生理鹽水250 ml+丹參注射液20 ml，每日1次靜脈滴注;生理鹽水250 ml+甲鈷胺0.5 mg+維生素C 3.0 g，每日1次靜脈滴注;0.5%噻嗎洛爾滴眼液，每日2次點患眼。以15 d為療程。

治療組:在以上治療基礎上，加用體外反搏治療。應用重慶普施康科技發展有限公司產P-ECP/TI型氧飽和度監測式體外反搏機，氣囊壓力0.35～0.45 kg/cm2，每次1 h，每日1次，以15 d為療程，56例患者均完成15 d療程。

2組完成15 d療程后收集觀察數據，進行統計學處理(治療組中17例反搏時間在20～35 d，為了與對照組治療時間一致，療程超過15 d的數據未繼續統計)。

五、統計學處理

采用SPSS 17.0軟件，等級資料同一組治療前后對比采用符號秩和檢驗，治療前后組間對比采用Wilcoxon秩和檢驗;計量資料治療前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2組AION患者治療前后視野損害范圍比較

治療組治療前后視野損害范圍比較差異有統計學意義(P﹤0.05);對照組治療前后視野損害范圍比較差異有統計學意義(P﹤0.05);治療后2組比較差異有統計學意義(P﹤0.05);見表1。

表1 2組AION患者治療前后視野損害范圍比較(眼/只，%)

二、2組AION患者治療前后血流動力學指標比較

對照組治療前后除視網膜中央動脈和睫狀后短動脈的EDV差異無統計學意義(P﹥0.05)，其余各項指標比較差異均有統計學意義(P均﹤0.05)。治療組治療前后眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數、阻力指數，差異有統計學意義(P均﹤0.05)。治療后治療組眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數高于對照組，阻力指數低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P均﹤0.05)

表2 2組AION患者治療前后血流動力學指標比較±s)

表2 2組AION患者治療前后血流動力學指標比較±s)

組 別 眼數(只)眼動脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏動指數 阻力指數視網膜中央動脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏動指數 阻力指數睫狀后短動脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏動指數 阻力指數治療組 治療前 56 19.23±6.3810.55±3.85 1.16±0.33 0.57±0.13 9.35±3.32 5.67±2.16 1.34±0.29 0.75±4.46 7.29±4.13 7.15±1.47 1.09±0.42 1.17±0.08治療后 56 32.02±7.5114.62±2.75 1.59±0.38 0.48±0.10 11.5±4.52 8.23±2.11 1.52±0.34 0.60±0.10 9.09±5.80 8.68±1.52 1.48±0.39 0.65±0.11 t 3.15 6.44 2.42 5.32 7.65 6.34 5.43 9.14 3.52 5.41 7.65 18.36 P﹤0.001 ﹤0.001 0.023 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001對照組 治療前 56 19.12±6.4610.45±3.65 1.10±0.38 0.56±0.09 9.23±3.86 5.72±2.36 1.37±0.44 0.72±0.16 7.16±3.48 7.15±1.82 1.14±0.63 1.13±0.11治療后 56 19.91±9.2112.12±4.21 1.23±0.53 0.51±0.10 9.63±4.46 6.72±3.26 1.33±0.43 0.69±0.13 7.36±5.59 7.89±2.31 1.20±0.41 1.06±0.12 t 2.09 2.24 2.31 2.97 2.55 1.86 2.23 2.16 2.10 1.87 4.49 2.69 P 0.042 0.034 0.031 0.014 0.021 0.057 0.031 0.042 0.043 0.056 ﹤0.001 0.016治療后 t 2.632 3.72 3.25 3.66 2.13 2.91 2.43 2.938 5.36 2.14 4.243 4.324組間比較 P 0.015 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 0.034 0.015 0.023 ﹤0.001 ﹤0.001 0.032 ﹤0.001 ﹤0.001

三、并發癥

治療組體外反搏過程中1例患者出現輕微頭暈現象，休息后自行緩解。其余患者未見并發癥。

討 論

AION是一種多發于中老年人的急性視神經病變，50歲以上人群發病率為2.3～10.2/10萬人[1]，根據是否有動脈炎分為動脈炎性和非動脈炎性視神經病變，動脈炎所致者國內罕見[3]。本研究納入的病例均為非動脈炎性AION。隨著我國老齡化社會的發展，其發病率呈增高趨勢。該病主要由于供應視盤篩板區的睫狀后短動脈循環障礙，造成其所供應的篩板前部視神經低灌注和血管梗塞，發生視神經水腫、出血和變性壞死，甚至發展為視神經萎縮。該病確切病因不明，可能的相關因素有高血壓病、動脈硬化、糖尿病、高黏血癥、高脂血癥、急性失血、貧血、眼壓升高、夜間低血壓、小視盤等[4]。臨床表現主要為程度不同的無痛性急性視力下降，從輕度視物模糊到無光感;眼底因部位和病程表現不一，急性期視盤呈灰白色水腫，邊界較為模糊，視盤周圍可有一些細小淺層出血，急性期過后可出現視神經萎縮;視野表現類型較多，但常見與生理盲點相連的視野缺損，以非完全性半側缺損最多見[5]。臨床上對AION通常主要應用糖皮質激素、血管擴張劑、營養神經、降眼壓藥物及其他針對危險因素的治療，有一定療效，但許多患者視力、視野恢復不理想，后期部分患者可出現視神經萎縮，嚴重影響生活質量。

體外反搏是我國醫學界自行研發的一種主要用于治療心腦血管缺血性疾病的無創傷、無痛苦的物理療法，已經獲得美國FDA批準，在全世界范圍內得到了廣泛應用[6]。其原理是通過在心臟舒張期，對人體下半身進行無創性序貫加壓，將血流驅回至上半身，使機體的整個循環系統形成搏動性的高灌注壓力，增加心臟及其他臟器的血液灌流[7]。臨床資料證實，AION患者有明顯血流動力學改變，眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈血供減少，局部微循環灌注不足[8]。本研究在傳統治療基礎上加用體外反搏治療AION患者56例，該組56例中55例視野獲得顯著改善，僅1例患者視野改善不明顯，其就診時間為發病后11 d，分析主要原因可能為延誤治療，視神經缺血狀態未得到及時緩解，追蹤觀察在其病程第56日視神經已經萎縮，與對照組比較差異有統計學意義(P﹤0.05);治療組眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數顯著提高，其血流阻力指數顯著降低，與對照組比較差異有統計學意義(P均﹤0.05)。

本研究證實體外反搏能明顯提高眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數，能顯著降低其血流阻力指數。分析其主要作用機制:①體外反搏顯著增加頸總動脈和頸內動脈的血流，視網膜中央動脈和睫狀后短動脈均分支自起于頸內動脈的眼動脈，故體外反搏能顯著增加眼動脈、視網膜中央動脈和睫狀后短動脈的血流;②體外反搏明顯增加血流速度，相應提高了血流切應力，血流切應力的增加能明顯促進血管內皮細胞合成并分泌、表達一系列有利于血管內皮修復、抗氧化、抗動脈粥樣硬化損傷的生物活性物質，改善了眼動脈、視網膜中央動脈和睫狀后短動脈血管內皮功能，改變了血管彈性;③體外反搏過程中的雙動脈血流，增加了局部血流灌注，促進了側枝和吻合口的開放，改善缺血區微循環，緩解其缺血狀態[6-7]。

綜上所述，本研究應用彩色多普勒觀察體外反搏治療AION患者后，眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的血流動力學指標，初步揭示了其作用機制，為臨床治療AION提供了理論依據，但其療程問題和詳細作用機制等有待進一步探討。

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