中西醫聯合治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床療效及其對Th17/Treg平衡的影響

作者單位：510405 廣州，廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科(王淑平，陳寶艷，李艷芳，李道成，孫曉峰)，檢驗科(劉志輝)

中西醫聯合治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床療效及其對Th17/Treg平衡的影響

王淑平陳寶艷劉志輝李艷芳李道成孫曉峰

【摘要】目的探討茵陳蒿湯聯合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)的臨床療效及其對輔助性T細胞17(Th17)/調節性T細胞(Treg)平衡的影響。方法選擇40例ICP患者，隨機分為中西醫聯合治療組(A組)和單純西醫治療組(B組)各20例，B組單純給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療，A組在B組基礎上聯合茵陳蒿湯治療，另選擇20名健康孕婦作健康對照組(C組)。觀察A、B組ICP患者在治療前、后的瘙癢評分、肝功能，比較A、B、C組Th17/Treg相關細胞因子IL-17、TGF-β的變化及妊娠結局。結果治療后，A組ICP患者瘙癢評分、膽汁酸、ALT、AST均低于B組(P均<0.05)；在妊娠結局方面，3組的早產率、新生兒窒息率及新生兒體質量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。A、B組ICP患者外周血IL-17水平均明顯高于健康對照組，TGF-β水平均低于健康對照組(P均<0.05)；與B組相比，治療后A組IL-17降低及TGF-β升高更加明顯(P均<0.05)。結論茵陳蒿湯聯合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療ICP療效顯著，其機制可能與改善Th17/Treg失衡狀態有關。

【關鍵詞】清熱利膽法；妊娠期肝內膽汁淤積癥；臨床療效；輔助性T細胞17；調節性T細胞

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.008

基金項目：廣東省中醫藥管理局建設中醫藥強省科研課題(20131230)

收稿日期：(2015-02-13)

Clinical efficacy of oriental virgate wormwood decoction combined with S-adenosyl methionine in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy and effect on Th17/Treg balanceWangShuping，ChenBaoyan，LiuZhihui，LiYanfang，LiDaocheng，SunXiaofeng.ObstetricDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of oriental virgate wormwood decoction in combination with S-adenosyl methionine in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and evaluate the influence on Th17/Treg balance. MethodsForty ICP patients were randomly divided into the integrated Western and Traditional Chinese medicine (group A, n=20) and the Western medicine groups (group B, n=20). In the group A, patients were treated with oriental virgate wormwood decoction plus S-adenosyl methionine and those in the group B received S-adenosyl methionine alone. Another 20 healthy pregnant women were chosen as normal controls (group C). The pruritus score and liver function before and after treatment were observed in the groups A and B. Changes in the levels of Th17/Treg-related cytokines, such as IL-17 and TGF-β and pregnant outcomes were statistically compared among three groups. ResultsAfter treatment, the pruritus score, bile acid, ALT and AST in the group A were significantly lower than those in the group B (all P<0.05). With respect to pregnant outcomes, the premature birth rate, neonatal asphyxia rate and neonatal weight did not significantly differ among three groups (all P>0.05). In groups A and B, IL-17 of peripheral blood was significantly higher whereas the level of TGF-β were considerably lower compared with those in the control group (both P<0.05). Compared with group B, more significant IL-17 decrease and TGF-β increase were noted in the group A (both P<0.05). ConclusionsOriental virgate wormwood decoction combined with S-adenosyl methionine is highly efficacious in treating ICP, probably due to the mechanism by alleviating Th17/Treg ratio imbalance.

【Key words】Antipyretic choleretic method; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Clinical efficacy; T helper cell 17; Regulatory cell

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP) 是妊娠期特有的肝臟疾病，是以妊娠后期皮膚瘙癢為主要癥狀，伴膽酸、肝酶等生化異常，主要危及圍生兒，可引起早產、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等[1]。ICP發病機制復雜，病因尚不明確，與性激素、遺傳、環境及免疫多種因素相關，其中免疫因素是其重要發病機制[2]。近年研究顯示，輔助性T細胞17(Th17)/調節性T細胞(Treg)失衡與膽汁淤積性疾病的發生密切相關， Th17/Treg失衡可能在ICP的發病中發揮重要作用，并可能與ICP病情進展相關[3]。目前西醫多采用糖皮質激素、熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)等治療，療效尚不理想，祖國醫學中，茵陳蒿湯治療ICP在臨床上取得了良好的療效，但對其作用機制探討不夠深入，其發揮療效的分子生物學基礎尚未闡明。為此，本研究檢測了ICP患者治療前、后外周血清中與Th17/Treg細胞分化和增殖相關的特征性效應細胞因子IL-17和轉化生長因子-β(TGF-β)的表達變化，分析其與ICP患者臨床轉歸的關系，以及茵陳蒿湯治療ICP的可能作用機制。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2014年12月在我院接受產檢、治療且妊娠超過28周的40例ICP孕婦，均符合中、西醫ICP診斷標準。根據隨機數字表法分為中西醫聯合治療組(A組)及單純西醫治療組(B組)，每組各20例。另選擇20名無合并內、外科疾病的孕28周以上健康孕婦作為健康對照組(C組)。3組受試對象的年齡、孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。排除標準：①合并ICP以外的嚴重內外科疾病及生殖道畸形和胎兒畸形者；②精神病患者；③依從性不良者。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有參與研究的受試對象均簽署知情同意書。

表1

2組ICP孕婦及健康

二、診斷標準

西醫診斷標準：①妊娠中、晚期出現皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸；②實驗室檢查血清總膽汁酸水平升高(>10 μmol/L) 或伴肝酶輕至中度升高；③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的唯一原因；④終止妊娠后，癥狀、體征迅速消失，生化檢查逐漸恢復正常[4]。

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》(鄭筱萸,2002)的辨證分型標準：妊娠后皮膚瘙癢，多發生于妊娠中、晚期，腹壁及四肢皮膚瘙癢難忍，或精神郁悶，時欲太息，或噯氣食少，舌紅，苔薄或黃，脈弦或數。

三、治療方法

B組ICP孕婦單純口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g/d，14 d為一療程；A組ICP孕婦在B組的基礎上口服茵陳蒿湯(水煎)每日1劑，14 d為一療程。茵陳蒿湯方劑組成：茵陳18 g，梔子9 g, 大黃 6 g。

四、觀察內容

1. 瘙癢癥狀改善情況

于治療14 d后評價2組ICP孕婦的瘙癢癥狀改善程度：無瘙癢0分，偶發瘙癢1分，間斷性瘙癢且無癥狀波動2分，間斷性瘙癢且有癥狀波動3分，持續性瘙癢且癥狀晝夜無變化4分。

2. 圍生兒預后

記錄并計算2組ICP孕婦的早產率、新生兒窒息率、新生兒體質量等，其中早產指在妊娠28周至不足37周間分娩者。

3. 血清學指標

所有受試對象均在治療前、后于清晨空腹抽取外周肘靜脈血測定膽汁酸及轉氨酶(ALT和AST)。

4. 免疫學指標

所有受試對象均在治療前、后于清晨空腹抽取外周肘靜脈血，采用ELISA法檢測細胞因子[IL-17、轉化生長因子-β(TGF-β)]在血清中的含量。試劑盒均由武漢華美生物工程有限公司提供，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。應用Bio-RAD酶標儀測量450 nm處吸光度(A)值，并將其在標準曲線下換算成濃度值。比較上述指標在各組治療前、后的差異以及治療組與對照組之間的差異。

結果

一、2組ICP孕婦的瘙癢癥狀改善情況比較

治療前，2組ICP孕婦的瘙癢評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組ICP孕婦的瘙癢評分均比治療前明顯下降(P均<0.01)；與B組相比，A組治療后瘙癢評分更低(P<0.01)，見表2。

表2

治療前、后2組ICP

二、2組ICP孕婦的生化指標比較

治療前，2組ICP孕婦的生化指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，A組膽汁酸、ALT、AST水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3

治療前、后2組ICP孕婦的生化指標比較

三、2組ICP孕婦與健康孕婦的妊娠結局比較

3組孕婦均未發生死胎、胎兒宮內窘迫，其早產率及新生兒體質量比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表4。3組均無出現新生兒窒息病例。

表42組ICP孕婦與健康孕婦的妊娠結局比較

組 別例數早產[例(%)]新生兒體質量(kg)A組203(15)3.13±0.50B組205(25)3.05±0.51C組202(10)3.20±0.65χ2/F值1.6020.387P值0.5720.681

四、2組ICP孕婦與健康孕婦的血清TGF-β、IL-17水平比較

本標準規定了“放心餐廳”“放心食堂”實施規范管理、明廚亮灶、食品可追溯、信息公開透明、嚴格餐飲具清洗消毒、環境整潔衛生、投訴評議與處置、自查自糾等方面的要求，以及“放心餐廳”倡導綠色文明消費的要求。

治療前，2組ICP孕婦血清TGF-β、IL-17水平組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)；與C組相比，治療前2組ICP孕婦血清IL-17水平明顯升高而TGF-β水平明顯下降(P均<0.05)。治療后，2組ICP孕婦血清IL-17水平均比治療前明顯下降，而TGF-β水平明顯上升(P均<0.05)；治療后A、C組孕婦血清TGF-β、IL-17水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，B、C組孕婦血清TGF-β、IL-17水平比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表5。

討論

ICP發病率為0.8%～12%[5]。多發生于妊娠的中晚期，是妊娠所特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢、血轉氨酶和膽酸升高為主要特征，易發生早產、胎兒宮內窘迫和死胎等[6-7]。目前，一般認為妊娠是一種自然同種異體移植，母體對胎兒的免疫耐受是胎兒可以正常發育的基礎，經典的Th1/Th2 型細胞因子失衡理論在ICP免疫學發病機制中一直占主導地位[8-9]。隨著免疫學進展， CD4+T細胞(Th17)被發現在自身免疫相關疾病中扮演了更為重要的作用[10-12]。

Th17、Treg細胞的分化受到多種細胞因子的誘導和調節，初始CD4+T 細胞接受抗原刺激后，在不同的條件下可分化成不同亞型的T細胞，如Th1、Th2、Th17及Treg細胞，Th17分泌IL-17，Treg細胞分泌TGF-β。上述細胞因子及T細胞構成了一個信號調節網絡，維持著Th17/Treg功能的平衡，其分泌的細胞因子IL-17、TGF-β水平的變化，也反映了Th17/Treg功能的平衡狀態和機體的免疫系統變化。同時，IL-17 、TGF-β失衡直接參與機體的自身免疫反應，引起肝細胞免疫損傷，臨床上表現為膽汁酸代謝失常、肝內膽汁淤積癥的發生，這可能是ICP發生的重要機制之一。

表5

2組ICP孕婦與健康孕婦的血清TGF-β、IL-17水平的比較

注：與C組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01

本研究發現，中西醫聯合治療ICP孕婦療效顯著，治療后ICP孕婦血清ALT、AST、血清總膽汁酸均明顯降低，表明其肝功能明顯改善，提示茵陳蒿湯聯合丁二磺酸腺苷蛋氨酸在ICP患者臨床治療方面具有積極的意義，且聯合用藥并未增加不良妊娠結局的發生率，安全性高。研究進一步檢測了治療前、后ICP患者外周血中IL-17和TGF-β的水平，初步探索Th17/Treg平衡在ICP發病中所起的作用。結果發現，與健康對照組相比，ICP孕婦外周血IL-17水平明顯上升，而TGF-β水平降低，提示Th17/Treg失衡可能是ICP的肝功能損害的機制之一；治療后，中西醫聯合治療組的IL-17、TGF-β水平與對照組相近，提示其作用機制可能是改善Th17/Treg失衡狀態，并通過相關細胞因子IL-17、TGF-β的分泌而發揮作用。

綜上所述，中西醫聯合治療ICP孕婦療效明顯，在減少ICP患者的瘙癢癥狀的同時，改善肝功能，且安全性高，其機制可能是通過改變Th17/Treg失衡，并通過相關細胞因子IL-17、TGF-β的分泌而發揮作用，確切機制有待進一步深入研究探討。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著