保留假體持續灌洗治療人工全膝關節置換術后嚴重感染的療效觀察

白云鶴　吳若丹　盧　斌　姚鵬舉　孟志強

保留假體持續灌洗治療人工全膝關節置換術后嚴重感染的療效觀察

白云鶴吳若丹盧斌姚鵬舉孟志強

目的探討保留假體持續灌洗治療人工全膝關節置換術后感染的適應證及效果。方法選取2003－2013年我院收治的人工全膝關節置換術后嚴重關節內感染病例3例，均采用持續灌洗的方法保留假體，對這3例患者進行回顧性分析。結果3例患者均保留假體，分別隨訪74個月、40個月、32個月，感染均無復發。結論保留假體持續灌洗治療人工全膝關節置換術后嚴重感染，需嚴格掌握手術時機和適應證。

膝關節置換術；感染；持續灌洗；保留假體

感染是人工全膝關節置換術后最嚴重的并發癥之一。我院自2003－2013年采用持續灌洗治療人工全膝關節置換術（TKA）后嚴重關節內感染病例3例，均獲滿意效果，現報道如下。

1　典型病例

選取我院2003－2013年收治的3例人工全膝關節置換術后嚴重感染患者，其中骨性關節炎2例，類風濕性關節炎1例。

1.1病例1患者男性，47歲，患類風濕性關節炎。2003-11行“雙膝人工全膝關節置換術”。2004-01左膝切口下段出現創面，且有少量黃色分泌物，局部形成膿腫，行膿腫切開引流，探查同關節腔不相通。給予局部沖洗，換藥治療，同時應用廣譜抗生素。細菌培養為金黃色葡萄球菌，改用敏感抗生素。治療2周創面不愈合，形成竇道，且同關節腔相通。感染3周后行左膝關節鏡探查術，術中可見100 ml的淡黃色膿液，關節腔內可見大量膿苔及壞死炎性組織。后改行切開清創，切除竇道、清理關節腔后，采用過氧化氫、慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液、碘仿稀釋液反復沖洗浸泡后，留置進水管1根、引流管2根。術后關節腔24 h持續用碘仿稀釋液、0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素灌洗，持續24 h不間斷灌洗。灌洗同時全身應用抗生素，灌洗1周后灌洗液培養無細菌生長，灌洗2周后灌洗液連續培養3次無細菌生長。查血常規、C-反應蛋白（CRP）正常，但紅細胞沉降率（ESR）較高。灌洗19 d拔除沖洗引流管，拍片復查假體無松動，并進行左膝關節功能鍛煉。出院后定期復查ESR、CRP。結果顯示，CRP正常，ESR逐漸下降至正常。現已隨診74個月，感染無復發，左膝關節功能良好，拍片復查假體無松動。

1.2病例 2患者男性，70歲，患骨性關節炎。2011-01行左膝人工全膝關節置換術。術后 2周拆線時切口持續溢出暗紅色膿性分泌物，血常規、ESR、CRP均異常。拆線第2天行左膝關節腔切開擴創清洗術，術中可見關節腔內大量暗紅色稀薄液、膿苔、炎性及壞死組織。清理關節腔后，采用過氧化氫、慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液、碘仿稀釋液反復沖洗，然后縫合切口，留置進水管1根，引流管2根。術中關節腔內分泌物細菌培養無生長。術后關節腔24 h持續用碘仿稀釋液、0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素不間斷灌洗，同時全身應用廣譜抗生素。灌洗15 d查血常規、CRP正常，但ESR逐漸下降；拔除沖洗、引流管，停用抗生素；復查 DR片假體無松動，開始左膝關節功能鍛煉。出院后定期復查ESR、CRP。結果顯示，CRP正常，ESR逐漸下降至正常。隨訪40個月，感染無復發，左膝關節功能良好，拍片復查假體無松動。

1.3病例3患者女性，66歲，患骨性關節炎，合并糖尿病。2011-06行左膝人工全膝關節置換術。2011-09因左小腿丹毒導致左膝關節感染，關節腔穿刺抽出2.5 ml黃色膿性液，細菌培養為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。因膿液少行左膝關節鏡下關節腔清理術，術中未見明顯膿液及膿苔，將炎性及纖維組織切除。關節腔內給予過氧化氫、慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液、碘仿稀釋液反復沖洗后，留置進水管1根、引流管2根。術后關節腔24 h持續用碘仿稀釋液、0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素不間斷灌洗，同時全身應用敏感抗生素。術前查 CRP為 87.70 mg/L。灌洗13 d查ESR 78 mm/h，CRP 2.31 mg/L（正常），灌洗液細菌培養無生長。灌洗16 d拔除引流管、進水管，停用抗生素，拍片復查假體無松動，開始左膝關節功能鍛煉。出院后定期復查血常規、CRP、 ESR。結果顯示，血常規、CRP正常，ESR逐漸下降至正常。現已隨訪32個月，感染無復發，左膝關節功能良好，拍片復查假體無松動。

2　討論

隨著人口老齡化的加劇，膝關節疼痛、功能障礙的患者越來越多，嚴重影響老年人的生活質量。人工膝關節置換術可最大限度地恢復膝關節功能，徹底緩解疼痛，已成為人們廣泛接受的治療方法。但感染是人工膝關節置換術后最嚴重的并發癥之一。骨性關節炎患者行人工膝關節置換術后感染發生率為1.0%～2.0%，類風濕性關節炎患者為2.4%～4.4%[1]。

人工膝關節置換術后感染，治療目的是徹底清除感染，最大限度地恢復膝關節功能。目前，可行的治療方法有局部及全身應用抗生素，清創結合關節灌洗保留假體，清創、一期或二期關節再置換，關節融合或截肢手術。二期翻修的方法治療人工膝關節置換術后感染越來越多地應用于臨床，并取得良好效果；但清創后持續灌洗保留假體因其創傷相對較小、無需二次翻修手術、醫療費用少等優點，對患者及醫務工作者均具有巨大吸引力。隨著診斷、治療水平的不斷提高，逐漸獲得較好效果。Silva等[2]總結 1966－2002年所有切開清創和關節鏡下清創治療TKA術后感染的英文文獻報告，其中530例切開清創病例，成功率為32.6%；23例關節鏡下清創病例，成功率為52.2%。郝立波等[3]總結9例TKA術后感染病例，經清創后灌注沖洗治療，4例保留假體，且平均清創次數為1.8次。

本院收治的3例TKA術后感染患者，均經保留假體持續灌洗治療控制感染，保留假體，且關節腔內僅清創1次。筆者認為成功的原因除早診斷、早治療、清創徹底、全身應用敏感抗生素或廣譜抗生素外，主要在于關節腔持續灌洗治療。

外科感染的發生與致病微生物的數量與毒力有關。所謂毒力是指病原體形成毒素或胞外酶的能力及入侵、穿透和繁殖的能力[4]。持續灌洗可稀釋病原體的濃度，減慢病菌的增殖速率，減少病原體形成的毒素或胞外酶，從而降低病原體毒力。清創術后關節內炎性滲出繼續存在，在一定壓力下大流量持續灌洗能及時沖走纖維蛋白和白細胞釋出的溶酶體等有害物質，給予損傷滑膜修復重建的時間。持續灌洗還可使關節腔保持一定的液體充盈，避免關節粘連[5]。壞死組織、血腫是細菌良好的培養基，促進細菌繁殖，炎癥的擴散瘢痕組織形成。持續灌洗避免血腫形成，沖出壞死組織，不利于細菌繁殖，炎癥擴散，抑制瘢痕形成。持續灌洗不破壞機體的保護性免疫應答，有利用抑制導致組織損傷的變態反應。

碘仿為中效消毒劑，即殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細菌繁殖體等微生物。碘仿是碘與聚乙烯吡咯烷酮相結產物。這種載體既有助于增加碘的溶解度，又提供一個貯存庫持續釋放碘。其中 80.0%～90.0%結合碘可解聚成游離碘發揮殺菌作用。游離碘可直接與菌體蛋白以及細菌 E蛋白發生鹵化反應，破壞蛋白的生物學活性，導致微生物死亡。

為達到24 h不間斷關節腔持續灌洗，保持引流管通暢至關重要。我院留置2根引流管，其中1根為普通輸液用塑料管，另1根為小兒胸腔引流管。一方面2根引流管可保證至少1根引流通暢；另一方面胸腔引流管直徑粗，不易被關節腔內沖洗出的凝血塊、壞死物阻塞。碘仿稀釋液腐蝕性較大，碘仿稀釋液灌洗后壞死物、沉淀物較多，故碘仿稀釋液灌洗后用0.9%氯化鈉注射液快速沖洗10 min，可避免引流管阻塞。

行關節鏡下清創引流或切開引流應根據情況決定。對于關節腔內有較多膿液及壞死組織的患者，應果斷采用切開引流，清除膿性及壞死組織，反復沖洗侵泡后留置引流管。

保留假體清創治療 TKA術后感染指征：①假體穩定；②病原菌對具有殺傷附壁細菌活性的抗生素敏感；③無竇道形成，且感染癥狀出現時間少于3周。雖治療時間存在爭議，但對手術前假體牢固及感染局限具有統一認知[6]。我院收治的3例TKA術后感染患者，均為術后早期感染或急性血源性感染，出現癥狀時間短，均不超過4周，假體固定牢固，X線片上無骨骼感染表現。筆者認為保留假體持續灌洗治療 TKA術后感染的指征可放寬，對于假體穩定的術后早期感染或急性血源性感染及術后晚期假體穩定的急性感染或感染早期，保留假體持續灌洗有較大應用價值。

綜上所述，保留假體持續灌洗治療人工全膝關節置換術后嚴重感染，需嚴格掌握手術時機和適應證。

[1] Wilson MG,Kelley K,Thornhill TS.Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty.Risk factors and treatment in sixty-seven cases[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(6):878-883.

[2] Silva M,Tharan Ir,Schmalzried TP.Results of direct exchange or debridem-ent of infected total knee arthroplasty[J].Clin Orthop, 2002(404):125-131.

[3] 郝立波,王巖,周勇剛,等.保留假體清創治療人工膝關節置換術后感染的作用[J].中國矯形外科雜志,2006,14(10):728-730.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:144-145.

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M]. 北京:人民軍醫出版社,2005:1250-1251.

[6] 朱建偉,楊靜,沈彬,等.髖膝人工關節置換術后感染保留假體的清創治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(4):314-315.

To Observe the Curative Effect of Continuous Lavage in the Treatment of Retained Prosthesis after Total Knee Arthroplasty for Severe Infections

Bai YunheWu RuodanLu BinYao PengjuMeng Zhiqiang

ObjectiveTo investigate the indications and effect of retained prosthesis continuous lavage in the treatment of infection after total knee arthroplasty.MethodsFrom 2005 to 2013 severe joint in our hospital after total knee arthroplasty infection in 3 cases,adopted the methods of continuous irrigation for the retention of the prosthesis,3 patients were retrospectively analyzed and summarized.Results3 patients were retained prosthesis, were followed up for 74 months,40 months,32 months,no recurrence of infection.ConclusionKeep continuous lavage in the treatment of severe infection of the prosthesis after total knee arthroplasty,and strict control of operation timing and indications.

Knee arthroplasty;Lnfection;Continuous lavage;Prothesis retention

R687.4

A

1673-5846(2015)02-0116-03

焦作市人民醫院骨科一區，河南焦作454002