高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果

魏　宏　李雪松　龍興敬

高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果

魏宏1李雪松2龍興敬2

目的探討高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術（Lc）的臨床效果。方法回顧性分析150例Lc患者的臨床資料，其中急性結石性膽囊炎123例，單純膽囊息肉樣病變11例，單純膽囊頸結石嵌頓8例，膽源性胰腺炎8例。結果150例高齡急性膽囊炎行Lc手術患者成功132例，成功率為88.0%，中轉開腹手術18例；術后出現并發癥合并肺部感染4例，創口感染3例，經積極治療處理，患者均已康復出院。結論高齡急性膽囊炎患者行Lc具有創傷小、時間短、并發癥少、術后康復快等優勢，降低手術風險，且安全可行。

高齡；急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；圍術期

隨著高齡人口的活動范圍和飲食結構的變化，高齡急性膽囊炎患者發病比例呈逐年增高趨勢。在器械的更新和術者經驗技巧的不斷改善前提下，越來越多的高齡急性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術（Lc），且Lc是目前治療高齡急性膽囊炎患者的最佳手術方案。本文就2011年1月至2014年8月我市兩所醫院收治高齡急性膽囊炎患者150例行Lc的臨床治療進行探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2014年8月高齡急性膽囊炎患者150例，男78例，女72例；年齡64～83歲，平均（73.5±0.5）歲。其中，伴有基礎疾病及合并癥47例；靜脈血檢提示白細胞增高147例；發病時間＜3 d 138例，＞3 d 12例；第1次發作46例，2次以上發作104例；急性結石性膽囊炎123例，單純膽囊息肉樣病變11例，單純膽囊頸結石嵌頓8例，膽源性胰腺炎8例。患者均伴有反復右中上腹持續痛，右上腹壓痛及墨菲（Murphy）征陽性，且經彩超檢查診斷為急性膽囊炎，并排除膽總管病變患者。

1.2手術方法患者術前血壓均控制在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖4～10 mmol/L，心肺功能良好耐受可選擇手術治療。首先麻醉常規選用氣管插管全麻；其次常規建立氣腹；然后術式選擇上腹三孔法：臍下緣或上緣切口10 mm作為第1孔，直接穿刺法建立CO2氣腹，置入可視腹腔鏡探頭，探查腹腔內情況，評估膽囊炎癥程度及周圍粘連情況，決定能否進行Lc。在可視情況下開窗置入第2、3操作孔及器械。術中發現膽囊較大擴張明顯者可先行膽囊穿刺吸取膽汁予以減壓，膽囊床滲液多者及時吸引器沖洗，量少者以紗布條及時擦拭電凝止血，保持術野清晰干凈。在分離三角后側漿膜后，壺腹用分離鉗向后三角頂部解剖，清晰解剖壺腹和膽囊管的走向，解剖膽囊動脈和膽囊管予以鉗夾阻斷，提取剝離膽囊床完整切除膽囊，膽囊經可視觀察孔取出，術畢依次縫合關閉創口，常規溫氏孔置放腹腔引流，術后常規24～36 h拔管，預防使用抗生素1～5 d，基礎疾病繼續聯合內科治療。1.3觀察指標觀察患者的手術成功率、手術操作時間以及并發癥發生情況。

2　結果

150例高齡膽囊炎患者中，132例腹腔鏡手術成功，成功率為88.0%；手術操作時間為35～145 min，平均（50±10）min。術中及時轉為傳統開腹方式手術18例，其中12例因膽囊三角區炎性粘連解剖不清，且病程大于3 d，5例在剝離膽囊床時發生出血較多，1例術中膽囊動脈回縮困難出血不止。術后出現并發癥合并肺部感染4例，創口感染3例，經積極治療處理，患者均已康復出院。

3　討論

3.1腹腔鏡手術與傳統開腹手術比較高齡患者免疫力及機體功能下降，保守治療過程中有炎癥擴散、膽囊壞疽穿孔及全身膿毒血癥的風險，確診后予以術前手術指征評估，在條件許可下采用急診手術治療為主。腹腔鏡手術人工氣腹時患者膈肌抬高，減少胸腔容積，對患者心肺功能造成一定影響，較傳統切開手術創傷少，手術時間較短，術后創口不適較輕，可及早下床活動，術后胃腸道蠕動功能恢復較快。高齡急性膽囊炎患者行 Lc與開腹膽囊切除術臨床治療比較，Lc術治療高齡急性膽囊炎手術風險較小，且縮短康復時間[1]。

3.2腹腔鏡手術的選擇標準術前評估選擇適時病例。術前檢查需將B型超聲作為常規檢查，用以評估膽囊壁厚度，結石類型及數量，膽囊頸有無結石嵌頓。病程在3 d內患者炎癥屬于初級階段，膽囊壁炎性水腫較輕，漿肌層和黏膜層還有分層，膽囊三角區域解剖和壺腹部膽囊管剝離均比較容易，手術操作簡單快捷；病程超過3 d的患者，膽囊壁水腫明顯增厚，漿肌層和黏膜層肌化相連，膽囊三角解剖不清，施行Lc手術時易造成損傷。應仔細詢問收集病史，若病程超過3 d，臨床癥狀明顯，劍突下右上腹有明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，膽囊腫大擴張明顯者手術中難度加大，不宜行Lc手術[2]。

3.3腹腔鏡圍術期準備高齡患者病程長，膽囊結石與膽囊惡變有一定關聯性，若B超高度懷疑為膽囊癌、胰頭癌患者，建議進一步檢查，不宜行 Lc手術，術中發現膽囊壁與周圍粘連，質地堅硬，與肝臟明顯融合，周圍有淋巴結等應及時術中冰凍病理檢查，與患者家屬溝通選擇其他術式。高齡患者入院后需接受系統的入院宣教，常規訓練擴胸呼吸，鼓勵患者自行咳痰；患者術后行胸背拍打控痰，低流量吸氧，輔助主動活動，靜脈輔助使用祛痰劑防止肺部感染等，同時進行排痰藥物霧化吸入。術前心理輔導可消除高齡患者術前緊張，降低麻醉誘導過程不適感，氣腹過程緩慢進行等措施控制血壓波動。術后觀察創口及引流管情況，術后預防選用膽道濃度高的抗生素進行抗感染治療1～5 d[3]。

3.4腹腔鏡手術要點高齡患者機體耐受力下降，手術時間需嚴格把握，且術中保持術野清晰。解剖膽囊三角及后三角需小心操作避免膽管損傷，膽囊三角解剖困難時應及時行開腹手術，不宜強行分離，以免發生周圍損傷[4]。膽囊頸結石嵌頓予以切開取出結石或取出部分結石，膽囊與肝臟粘連較重時，可行膽囊暴露部分切除，肝內膽囊黏膜行電燒灼，以破壞黏膜為界。若剝離后膽囊床出血過多不易止血，術中可使用氬氣刀止血。游離離斷膽囊置入儲物袋中。在取出膽囊時，可將膽囊儲物袋口拉至切口外再行分離擴創取出，以防切口感染。急性膽囊炎患者行Lc后，均伴有不同程度的腹腔局部積液，常規于溫氏孔放置腹腔引流管，可減少術后腹腔積液，避免刺激性腹膜炎形成。高齡急性膽囊炎患者一般病程長、基礎疾病及合并癥多、手術難度及風險相應增加，需做好圍術期的治療和護理，嚴格掌握手術指征，術中發現困難及時中轉開腹手術。本研究中，132例腹腔鏡手術成功，成功率為88.0%；術中及時轉為傳統開腹方式手術18例，術后出現并發癥合并肺部感染4例，創口感染3例，經積極治療處理，患者均已康復出院，與華滬瑋等[5]研究結果基本一致。

綜上所述，高齡膽囊炎患者行 Lc術前嚴格病例選擇，術中仔細解剖，保持術野清晰，嚴格掌握中轉開腹手術指征，及時發現和治療基礎疾病，且Lc治療具有創傷小、時間短、并發癥少、術后康復快等優勢，降低手術風險，同時縮短手術時間及康復出院時間。

[1] 任德斌,趙國強,馮蓮英.高齡腹腔鏡膽囊切除術圍手術期安全性探討[J].醫學理論與實踐,2001,14(2):108-110.

[2] 陳正中,王建,姚衛康.膽囊結石伴急性膽囊炎的腹腔鏡手術時機[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):77-78.

[3] 朱自衛.老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理(附386例報告)[J].中國內鏡雜志,2003,9(3):39-40.

[4] 魏士忠,王善君.腹腔鏡膽囊切除中轉開腹手術原因分析[J].中華全科醫學,2004,2(3):228-229.

[5] 華滬瑋,黃炯強,雷建.老年人急性膽囊炎經腹腔鏡切除的臨床探討[J].中國老年學雜志,2003,23(2):98-99.

Clinical Treatment of Acute Cholecystitis in Elderly Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

Wei HongLi XuesongLong Xingjing

ObjectiveTo study of acute cholecystitis in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy(Lc)in the clinical treatment of.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 150 cases of Lc patients,including 123 cases of acute calculous cholecystitis,simple gallbladder polypoid lesions in 11 cases,simple neck of gallbladder calculus incarceration in 8 cases,8 cases of biliary pancreatitis.Results150 cases of acute cholecystitis in aged patients underwent Lc operation was successful in 132 patients,the success rate was 88.0%,18 cases were convertedto open operation;postoperative complications in 4 cases of pulmonary infection,3 cases of wound infection,after active treatment, have been discharged.ConclusionAcute cholecystitis in elderly patients with emergency Lc has small trauma,short time,fewer complications,faster postoperative recovery and other advantages,reduce the operation risk,safe and feasible.

Old age;Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Perioperative

R575.6+1

A

1673-5846(2015)02-0130-03

1四川省敘永縣人民醫院外一科，四川瀘州646400

2重慶市高新區人民醫院外科，重慶400039

魏宏，醫學學士，普外科主任，副主任醫師。從事微創外科腹腔鏡、膀胱鏡、腎鏡的診斷與治療。E-mail：1240281057@qq.com