醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式探究

王玲　徐健康　崔中芹　梁宏沛　王靈靈　徐記芳　尚旭立　鄭飛　胡麗麗

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式探究

王玲徐健康崔中芹梁宏沛王靈靈徐記芳尚旭立鄭飛胡麗麗

本文以河南省洛陽市市區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式機構(gòu)為研究對象，應(yīng)用自編的調(diào)查問卷、訪談法和實證調(diào)查，采用定性和定量的方法進(jìn)行實地調(diào)研，調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式優(yōu)勢明顯，一定程度上解決了入住人員就醫(yī)問題，但存在床位少、收費偏高、醫(yī)護(hù)配置低、護(hù)工服務(wù)能力差等影響和制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的因素，并針對存在的問題和原因提出了政策建議。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老；服務(wù)模式；政策需求；調(diào)查研究

隨著老齡化社會到來，單純的養(yǎng)老機構(gòu)已不能滿足老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”的要求。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的出現(xiàn)，給老年人帶來了福音。我省對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式高度重視，給予大力支持，近幾年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展較快，但由于我省是人口大省，經(jīng)濟相對落后，壓力相對較大。為了更好地發(fā)展我省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，對省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處審核批準(zhǔn)的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式與政策需求研究》課題，進(jìn)行了近一年的調(diào)查研究，現(xiàn)將調(diào)查研究情況報告如下。

1　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式背景

我國已進(jìn)入老齡化社會，截至2013年底，全國60歲及以上老年人口20 243萬人，占總?cè)丝诘?4.9%，其中65歲及以上人口13 161萬人，占總?cè)丝跀?shù)的9.7%；老齡化進(jìn)展速度快，2007～2013年，我國60歲以上人口增加4 903萬人，并且期間年增長率均在4%以上[1]。隨著老齡化社會的到來，養(yǎng)老問題日益突出，如何健康養(yǎng)老成為新的社會焦點。而老年人隨著年齡的增長，各種慢性病的患病率和發(fā)病率也快速上升，約79.1%的老年人有一種或一種以上的慢性病；65歲以上的老年人中有80%～90%反映有不同程度的日常生活障礙，對護(hù)理需求增加[2]。進(jìn)入老年后，人體的各個系統(tǒng)和器官的機能減退，平均每位老年人患者有2～3種疾病[3]，且很難徹底治愈。出院時僅是病情穩(wěn)定或身體健康狀況有所好轉(zhuǎn)，出院后還需持續(xù)治療和康復(fù)護(hù)理，尤其是帶有管道、傷口、和生活部分或完全不能自理者[4]。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式應(yīng)運而生。國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，要探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式，更是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的肯定與推進(jìn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、生活照料程度、無障礙活動范圍為一體的養(yǎng)老模式[5]。目前，我國尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，但國家和各級政府高度重視，出臺了相應(yīng)政策并進(jìn)行了實踐探索，部分地區(qū)已在這方面取得些許成績。自上海市于1998年建立了我國第一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)-老年護(hù)理院，到目前全國各地積極推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得新型養(yǎng)老服務(wù)模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在探索中不斷發(fā)展和完善，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老仍面臨諸多難題和挑戰(zhàn)，如進(jìn)行相應(yīng)的運營機制、資源整合、項目拓展等方面的研究，探索更為有效的政策支持和管理方式，以取得良好的制度績效和社會效益等。洛陽市民政局老齡辦提供數(shù)據(jù)顯示，2015年洛陽市老齡人口103萬人，占全市人口的15.5%，養(yǎng)老機構(gòu)總床位2.6萬張，洛陽市市區(qū)有養(yǎng)老機構(gòu)81家，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式機構(gòu)14家（不包括養(yǎng)醫(yī)聯(lián)合體中的養(yǎng)老機構(gòu)），床位在1 400張左右。

2　調(diào)查對象

以洛陽市市區(qū)已開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式機構(gòu)為研究對象，于2014年8月～2015年3月隨機抽取7家洛陽市市區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，以機構(gòu)負(fù)責(zé)人、護(hù)理、護(hù)工人員、在住老人及其家屬為調(diào)查對象。調(diào)查機構(gòu)負(fù)責(zé)人7人，入住的養(yǎng)老人員81人，護(hù)工150人，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。

3　調(diào)查研究方法

3.1訪談法

對洛陽市市區(qū)已開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的機構(gòu)負(fù)責(zé)人、護(hù)理、護(hù)工人員、在住老人及其家屬進(jìn)行了訪談，了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀、需求、組織機制、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)層次、資金投入、政策支持及意見建議等。同時，對洛陽市民政局、洛陽市衛(wèi)計委有關(guān)洛陽市發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行深度訪談。

3.2問卷調(diào)查法

根據(jù)本課題研究目的編制調(diào)查問卷，以洛陽市已開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的養(yǎng)老機構(gòu)負(fù)責(zé)人、護(hù)理、護(hù)工人員、在住老人為對象，對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀、服務(wù)水平、意見建議等進(jìn)行調(diào)查。累計發(fā)放護(hù)工人員問卷150份,回收問卷140 份,回收率93.3%，發(fā)放在住老人問卷81份，回收問卷81份，回收率100%，發(fā)放機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人7份，回收率100%。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法

4　河南省洛陽市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式機構(gòu)現(xiàn)狀

4.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式機構(gòu)顯示出優(yōu)勢，但所占比例偏低，不能滿足需求

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，是解決我國老年人養(yǎng)老、醫(yī)療的創(chuàng)新之舉，尤其對于失能和半失能老年人及其家庭非常重要。目前洛陽市養(yǎng)老機構(gòu)81家，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)14家（不包括養(yǎng)醫(yī)聯(lián)合體中的養(yǎng)老機構(gòu)），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)僅占養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)的17.3%，截止調(diào)查時，市區(qū)內(nèi)開放床位1 400張，入住率70%～92%。本次調(diào)查入住人員情況顯示，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)前每年因病住院超過2次者63人（77.8%），具有至少一種慢性疾病者62人（77%）。患病后處置方式：本院治療79人（97.8%），轉(zhuǎn)外院2人（2.2%）。目前身體健康狀況：較差33人（41.2%），很差48人（58.8%），由以上數(shù)據(jù)可知，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能為入住老人解決大部分醫(yī)療問題，從側(cè)面反應(yīng)了其必要性，但同時也面臨著床位少的嚴(yán)峻形勢。

4.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)層次較低，康復(fù)設(shè)施不到位

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)與傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的最大區(qū)別就在于醫(yī)療服務(wù)層次較高，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)層次越接近專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，就越能滿足目標(biāo)客戶群的需求[6]。但本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，洛陽市現(xiàn)有的實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機構(gòu)中，能夠達(dá)到較高服務(wù)水平的較少，只有綜合醫(yī)院直接內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)才具有較高醫(yī)療服務(wù)水平。而養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療水平達(dá)不到專業(yè)水準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)水平偏低，較難滿足病患老人的需求。通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的老年人身體狀況較差者多，且絕大多數(shù)為半失能老人，盡管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供了較為健全的生活娛樂設(shè)施，以滿足老年人的日常生活，但仍有多數(shù)半失能老人對居住生活條件表示不滿，對康復(fù)條件不滿意率達(dá)28.3%。可能原因在于現(xiàn)代康復(fù)的理念和康復(fù)知識的宣傳力度還不夠，康復(fù)器械較少，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員匱乏，康復(fù)治療手段欠缺，康復(fù)場地面積較小。

4.3入住老人的情感和心理健康方面未被重視

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)入住老人存在抵觸、孤獨、焦慮等負(fù)性情緒，這可能與以下因素有關(guān)：（1）中國傳統(tǒng)思想“養(yǎng)兒防老”，認(rèn)為被送往養(yǎng)老院是因為孩子不孝。（2）入住者年齡大，聽力差，行動不便。（3）多數(shù)老人認(rèn)為自己壽命有限，存在不想再給別人添麻煩等思想，與工作人員主動交流少。部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)主要關(guān)注老人的日常生活料理，而未將日常健康體檢納入管理中，部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)以臨終護(hù)理為目的，讓老年人在生命的最后階段安詳無憾地到達(dá)生命的終點，同時減輕臨終老年人及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，入住人員感到寂寞孤單者占36.9%，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)雖有提高老年人的身體及心理健康水平意識，但對其情感和心理健康方面的認(rèn)識及處理缺乏主動性，不能做到主動關(guān)注入住老人的心理健康，也沒有配備相應(yīng)的心理咨詢及心理治療師等。

4.4機構(gòu)中專業(yè)護(hù)工人員匱乏,服務(wù)能力有限

人員短缺是當(dāng)下養(yǎng)老機構(gòu)面臨的普遍難題[7]。通過對護(hù)工人員發(fā)放試卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構(gòu)中的護(hù)工人員年齡主要集中在50～60歲，多因就業(yè)困難而轉(zhuǎn)做護(hù)工，且部分養(yǎng)老機構(gòu)中的護(hù)工人員在沒有經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)、未取得專業(yè)資質(zhì)的情況下上崗，缺乏專業(yè)護(hù)理常識。大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)中護(hù)工人員的工作時間多為24 h制，一人護(hù)理多個老人，工作量大，節(jié)假日少有休息，且薪資福利差，工作人員倦怠情緒較重，而醫(yī)護(hù)人員大多只能兼職管理入住人員。這不僅影響?zhàn)B老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，還影響?zhàn)B老機構(gòu)的信譽和發(fā)展。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中專職醫(yī)護(hù)人員配置，專業(yè)護(hù)工人員的缺乏、待遇低、專業(yè)素質(zhì)較低是目前急需解決的問題 。

4.5養(yǎng)老費用與醫(yī)療保險政策不暢通，入住率較低

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，研究對象中有80%的老人要自己承擔(dān)住院費用，認(rèn)為養(yǎng)老機構(gòu)收費比較合理的僅占8.7%，認(rèn)為收費偏高的有34.8%；多數(shù)入住老人患有軀體疾病，需長期服藥，尤其是患慢性病、疾病康復(fù)期、疾病終末期，需反復(fù)長期治療，增加了入住人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加之缺少醫(yī)療保險政策支持，使有限的床位使用率低。本次調(diào)查顯示床位使用率70%～92%，導(dǎo)致出現(xiàn)一方面許多老人需要入住，另一方面床位使用率低。

4.6多部門參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展體系尚不健全

為保證實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源和醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效銜接，切實推進(jìn)養(yǎng)醫(yī)融合發(fā)展，洛陽市民政、衛(wèi)生計生部門、財政等部門正科學(xué)規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)組織和各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，政府對現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、護(hù)工人員建設(shè)、床位補貼的資金扶持力度較小。缺少強有力的資金支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)對自身的發(fā)展略顯力不從心。

5　解決制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的對策

基于調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，考慮到國內(nèi)外較先進(jìn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的機構(gòu)發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合當(dāng)前洛陽市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)工作發(fā)展的現(xiàn)狀和經(jīng)驗，提出如下對策及建議。

5.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)，給予政策支持，多部門協(xié)調(diào)完善發(fā)展體系

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是社會文明、進(jìn)步的標(biāo)志。政府應(yīng)適當(dāng)參與并提供支持。主管養(yǎng)老的民政部門及主管醫(yī)療的衛(wèi)生部門及財政部門應(yīng)打破部門利益，開展部門協(xié)調(diào)與配合，在財政補貼、融資及辦院土地劃撥方面給予支持。人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生部門要為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)申請城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點提供便捷服務(wù)。

5.2積極探索社會力量參與機制及建立長期護(hù)理保險制度

養(yǎng)老問題是社會問題，要積極探索社會力量參與機制及建立長期護(hù)理保險制度，建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式市場化運作機制[8]。民政部門應(yīng)建立專項發(fā)展基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會，用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的專項發(fā)展，緩解養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展壓力。探索建立長期護(hù)理保險制度，并把需長期護(hù)理、治療的老人納入到醫(yī)保報銷范圍，并借鑒外地成功經(jīng)驗，建立長期護(hù)理保險制度，由護(hù)理保險資金支付相關(guān)醫(yī)療護(hù)理費用，實現(xiàn)“患者減負(fù)擔(dān)，醫(yī)保少支付，機構(gòu)得發(fā)展”的共贏效果，做好與醫(yī)保政策的有效銜接，如放寬辦理家庭病床條件，將其醫(yī)療、護(hù)理費用納入醫(yī)保報銷范圍，發(fā)揮醫(yī)保基金效益，緩解入住人員醫(yī)療、護(hù)理費用支出壓力。本次調(diào)查中，有些機構(gòu)條件相對較好，收費較高，但入住率較低，究其原因是一部分人員承擔(dān)不起費用，而調(diào)查中認(rèn)為費用高者達(dá)43.5%。

5.3加強養(yǎng)護(hù)人才培養(yǎng)，提高養(yǎng)老服務(wù)水平

當(dāng)前缺乏從事老年人醫(yī)療護(hù)理、護(hù)工的專業(yè)人才，已是養(yǎng)老機構(gòu)面臨的嚴(yán)重問題[8]。養(yǎng)老機構(gòu)人員不僅要為老人提供日常生活照料，還需要專業(yè)的康復(fù)培訓(xùn)、掌握老年人醫(yī)療保健常識、康復(fù)指導(dǎo)、心理調(diào)適等內(nèi)容[9]。各級人社、民政和衛(wèi)生計生部門要加大養(yǎng)護(hù)專業(yè)服務(wù)人才的培訓(xùn)力度，加強對養(yǎng)老機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員、管理人員和護(hù)工人員的培訓(xùn)，不斷強化養(yǎng)醫(yī)融合發(fā)展的人才保障。如配備康復(fù)師、定期請精神專科醫(yī)院醫(yī)師行心理輔導(dǎo)，給護(hù)工交相應(yīng)社會養(yǎng)老保險金，政府對機構(gòu)內(nèi)的護(hù)工進(jìn)行補貼，逐步建立養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員的資格認(rèn)證、職稱評定體系，確保職業(yè)發(fā)展等，確保護(hù)工隊伍的穩(wěn)定性，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的整體管理水平。

5.4督促檢查到位，提高服務(wù)質(zhì)量

相關(guān)部門在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，建立相關(guān)考核體系，不定期進(jìn)行檢查、抽查，及時發(fā)現(xiàn)、整改在為老人提供診療服務(wù)過程中存在的問題，積極開展跟蹤問題分析，總結(jié)推進(jìn)情況，提出完善意見，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式快速發(fā)展。

6　討論

養(yǎng)老問題涉及千家萬戶，在我國日趨嚴(yán)重的老齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的建立已成為必然趨勢，且已顯現(xiàn)出優(yōu)勢，雖然目前有不盡人意之處，相信依靠國家政策支持為主導(dǎo)作用，各執(zhí)行部門之間協(xié)調(diào)一致，發(fā)展專業(yè)醫(yī)護(hù)隊伍、加強護(hù)工隊伍建設(shè)，使這一新興事業(yè)會不斷發(fā)展、完善。由于本研究受地域、樣本規(guī)模、研究者理論水平、資料搜集和時間等方面的限制，分析論證的不夠深入、系統(tǒng)，很多問題還將有待進(jìn)一步的探討。

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[9]趙曉芳. 健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究[J].蘭州學(xué)刊，2014（9）：130-136

To Explore the Service Mode of Combination of Medical Care and Elderly Care

WANG Ling XU Jiankang CUI Zhongqin LIANG Hongpei WANG Lingling XU Jifang SHANG Xuli ZHENG Fei HU Lili, Luoyang City Mental Health Center, Luoyang 471000, China

Elderly care institutions in luoyang were investigated as the object study, the service mode of all these institutions is combination of medical care and elderly care. We carried out the interview and empirical investigation with self-made questionnaire, qualitative and quantitative analysis method were used in the data analysis. We found significant advantages in mode of combination of medical care and elderly care, to some extent, this mode solved the problem of medical care for the elders; there are still many factors restricted this mode, such as lack of beds, high charge, low medical configuration and poor ability for elderly care, based on this and put forward the policy suggestions in our study.

Combination of medical care and elderly care, Service mode, Policy requirements, Investigation

R192

A

1674-9308（2015）31-0024-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.017

471000洛陽市精神衛(wèi)生中心

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理與分析技術(shù)對收集的資料進(jìn)行歸納、整理，采用Epidata3.02對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，對問卷結(jié)果進(jìn)行匹配，使用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析進(jìn)行描述性分析。同時對訪談記錄進(jìn)行歸納、整理與匯總。