硬膜外麻醉的意外及并發癥

孫洋

硬膜外麻醉的意外及并發癥

孫洋

目的 探討硬膜外麻醉的意外及并發癥。方法 回顧性分析我院實行硬膜外麻醉手術的患者398例，對其臨床資料進行總結分析。結果硬膜外麻醉的意外及并發癥與患者的耐受力及醫師的操作技術有關。結論加強防止硬膜外麻醉的意外及并發癥的發生，提高患者術后的生命質量。

硬膜外麻醉；意外；并發癥

現代硬膜外麻醉主要是連續硬膜外麻醉，單次法已經使用很少，因為此法可控制性太差，易發生意外，應用時也只是作為連續硬膜外麻醉的補充，如為了上下平面兼顧，在硬外導管插入之前，經硬膜外穿刺針注入0.5％布比卡因3～5ml，使阻滯平面向上或向下擴散1～2個節段。以獲得更好麻醉效果。連續法是在硬膜外腔置入塑料導管。據手術時間、范圍、藥物作用時效，分次給藥，使得麻醉效果連續較長時間[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

分析2013年1月～2014年1月我院實施硬膜外麻醉手術患者398例，其中男性105例，女性293例，年齡在10～69歲，平均年齡（36±3.5）歲。

1.2 全脊麻或異常廣泛阻滯

硬膜外麻醉時常用量局麻藥造成異常廣泛阻滯平面，有以下3種可能性。（1）局麻藥誤入蛛網膜下腔產生全脊麻。（2）局麻藥誤入硬膜下間隙引起廣泛阻滯。（3）局麻藥在硬膜外腔出現異常廣泛阻滯平面。

1.2.1 全脊麻 發生率為0.10％～0.050％，臨床上表現為全部脊神經支配區域均被阻滯，意識消失，呼吸、心跳停止。

處理：維持患者循環和呼吸功能。氣管插管行機械呼吸支持患者呼吸，循環以擴容和血管收縮藥物支持，使循環穩定。患者可在30min后蘇醒。心跳停止按心肺復蘇處理。預防十分重要，硬膜外麻醉必須試驗給藥，用藥量應不大于3～5ml，注藥后仔細觀察病情5～10min，如出現麻醉平面廣泛。下肢運動神經被阻滯現象應放棄硬膜外麻醉，并支持患者循環和呼吸至平穩為止。1.2.2 異常廣泛阻滯 注入常規劑量局麻藥以后，出現異常廣泛的脊神經阻滯現象，但不是全脊麻。阻滯范圍廣，但仍有節段性，腰部和骶神經支配區域仍正常。特點：多發生于注入局麻藥后20～30min，前驅癥狀有胸悶、呼吸困難、煩躁不安，然后出現呼吸衰竭甚至呼吸停止。血壓多出現明顯下降，有的病例血壓下降不明顯，脊神經被阻滯常達到12～15節段。

處理：支持呼吸和循環。預防：硬膜外麻醉應遵循分次給藥方法，以較少用藥量達到滿意阻滯平面，忌一次注入大容量局麻藥（8～15ml），以免造成患者廣泛脊神經被阻滯。異常廣泛的脊神經阻滯的兩種可能性是硬膜外間隙廣泛阻滯與硬膜下間隙廣泛阻滯。

2 脊神經根或脊髓損傷

2.1 神經根損傷

硬膜外阻滯穿刺都是在背部進行，脊神經根損傷主要為后根，臨床癥狀主要是根痛，即受損傷神經根分布的區域疼痛，如胸脊神經根損傷則呈“束帶樣痛”，四肢呈條形分布，表現為感覺減退或消失。根痛癥狀的典型伴發現象是腦脊液沖擊癥，即咳嗽、噴嚏或用力憋氣時疼痛加重。根痛以損傷后3天之內疼痛最劇烈，隨時間推移，癥狀逐漸減輕，2周左右大多數患者疼痛可緩解或消失，遺留片狀麻木區可達數月以上。處理：對癥治療，預后均較好。

2.2 脊髓損傷

損傷程度有輕有重，如導管直接插入脊髓或局麻藥直接注入脊髓，可造成嚴重損傷，甚至貫穿性損害。臨床患者感到劇痛并立即出現短時意識消失，隨即出現完全性、松弛性截癱，部分患者因局麻藥溢出至蛛網膜下腔而出現脊麻或全脊麻，暫時不會出現截癱癥狀。脊髓橫貫性傷害時血壓偏低而不穩定。嚴重損傷患者多死于并發癥或殘廢生存。

脊髓損傷早期與神經根損傷的鑒別：（1）脊髓損傷時患者出現劇痛而神經根損傷當時有“觸電”感或痛感。（2）神經根損傷后感覺缺失僅限于1～2根脊神經支配的皮區，與穿刺點棘突平面相一致；而脊髓損傷感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低1節段，上胸部低2個節段，下胸部低3個節段。脊髓損傷重點在于預防，但是一旦發生要積極治療。重點在于治療早期的繼發性水腫：主要應用大劑量皮質類固醇，以防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后的自體溶解；應用脫水治療，減輕水腫對血管內部壓迫，減少神經元的損害；應用大劑量B族維生素，以促進神經組織康復。中后期治療可應用針灸、推拿按摩、理療行康復治療，經治療后部分病例可望基本康復。

3 感染

硬膜外膿腫。患者除出現劇烈背部疼痛，還出現感染中毒癥狀如發熱、白細胞總數和中性粒細胞明顯升高。治療早期（8h內）行椎板切除減壓引流，應用大劑量抗生素治療，一般患者康復，延誤治療可致永久性截癱[2]。

4 討論

20世紀50～60年代開始在我國推廣應用時穿破硬膜發生率為10％，隨著硬膜外麻醉在臨床上廣泛應用，不斷積累經驗，至現代穿破率小于1％。常見穿破發生原因：（1）硬膜穿刺系一種盲探性質穿刺，因此穿刺者應熟悉解剖層次，穿刺時緩慢進針，仔細體會各椎間韌帶不同層次刺破感覺，并邊進針邊試阻力消失和負壓現象，可避免穿破硬脊膜致發生全脊麻和脊髓損傷。如不按上述程序進行穿刺，穿破率發生增高。（2）麻醉者思想麻痹大意，求快而進針過猛，有時失誤而致硬膜穿破。（3）穿刺針斜面過長，導管質地過硬，都增加穿破硬膜可能性，這種穿破有時不易及時發現。（4）多次施行硬膜外阻滯患者，硬膜外腔由于反復創傷出血，藥物化學刺激硬膜外腔使其粘連而變窄，嚴重者甚至閉鎖，易穿破硬膜。（5）脊柱畸形或病變、腹內巨大腫瘤或腹水、脊柱不易彎曲、穿刺困難、反復穿刺，易穿破硬膜。（6）老年人韌帶鈣化、穿刺時若用力過大，可致穿破。（7）小兒硬膜外腔較成人窄，如小兒沒施行基礎麻醉或藥量不足，穿刺時稍動，就可致硬膜穿破[3]。

[1]疏樹華，殷惠新.針刺麻醉復合氣管內全身麻醉用于開胸手術的臨床研究[J].安徽中醫臨床雜志，2000，12（5）：374-375.

[2]方才，秦鳳華，楊文輝，等.麻醉后監護室患者監測治療應注意的問題（附2000例分析）[J].安徽醫學，2004，25（2）：100-102.

[3]方宏.硬膜外預注小劑量布比卡因減少子宮全切術中牽拉反應的觀察[J].長治醫學院學報，2005，19（3）：214-215.

Accidents and Complications of Epidural Anesthesia

SUN Yang，Heilongjiang Hospital，Harbin 150000，China

Objective To investigate the accident and complication of epidural anesthesia.Methods 398cases of epidural anesthesia surgery were analyzed，the clinical data were summarized and analyzed.Results The operationtolerance and medical accidents and complications in patients withepidural anesthesia.Conclusion To strengthen the prevention of epidural anesthesia and the occurrence of accidents and complications，improve the quality of life after surgery.

Epidural anesthesia，Accident，Complications

R614

B

1674-9308（2015）14-0048-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.041

150000哈爾濱，黑龍江省醫院