2型糖尿病社區規范化管理的效果分析

吳臣

·論著·

2型糖尿病社區規范化管理的效果分析

吳臣

目的 觀察和分析2型糖尿病社區規范化管理的效果。方法 將納入社區規范化管理的2型糖尿病患者43例作為觀察組，未進行社區規范化管理的2型糖尿病患者41例作為對照組，比較兩組患者經6～12個月管理前后血糖控制滿意率、依從性及糖尿病相關知識知曉情況。結果 觀察組管理后血糖控制滿意率、患者依從性及相關知識知曉率與對照組管理后比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 社區規范化管理2型糖尿病使糖尿病的防治更加科學。

2型糖尿病；社區規范化管理；效果

高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病是危害居民健康的主要殺手，多年以來，對慢性病的防治是各級醫療衛生系統的工作重點之一，尤其是社區衛生服務機構，發揮著不可替代的慢性病預防及管理等重要作用，是公共衛生服務的重心之一。糖尿病具有知曉率、治療率、控制率低，患病率、致殘率、病死率高等特點，社區衛生服務機構防治糖尿病意義重大[1]。為了觀察糖尿病社區規范化管理的效果，本文將我單位部分新納入規范化管理的2型糖尿病患者和門診一般治療患者作為觀察對象，旨在積累糖尿病管理經驗，以便進一步做好糖尿病防治工作，現進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將已經確診并服藥的2014年新納入規范化管理2型糖尿病患者43例作為觀察組；將同期未納入規范化管理的2型糖尿病患者41例視為隨意管理，作為對照組。兩組患者在性別、年齡、職業及文化程度等一般資料上不存在顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 新建管理檔案 觀察組患者建立糖尿病管理檔案，由全科醫師面對面采集信息，填寫糖尿病患者管理卡及糖尿病臨床評估卡。糖尿病患者管理卡包括患者基本信息、一般信息、確診前并發癥、目前并發癥或合并癥情況、最近一次檢查結果及近期治療情況等。糖尿病臨床評估卡包括患者聯系電話、居住地址、家族史、首診時間、診斷醫院，還包括血糖、血壓、體質指數（BMI）、血脂水平、分類情況、并存疾病及確定處理方案等。最后在《基層醫療衛生信息系統》錄入平臺上建立電子版糖尿病管理專案。隨意管理的對照組患者只將體檢信息錄入居民健康檔案。

1.2.2 隨訪及分類干預 規范化管理患者每年至少四次免費血糖檢測及四次面對面隨訪，每次隨訪均需檢測空腹血糖，測血壓，評估是否存在危急病情。測量患者體重，計算BMI，檢查足背動脈是否觸及。詢問患者生活方式，評估患者心理調整及遵醫行為，評判患者服藥依從性，記錄是否有不良反應，尤其是低血糖反應。血糖控制滿意（FPG＜7.0mmol/L），無藥物不良反應，無

新并發癥或原并發癥無加重，預約下次隨訪時間。對控制不滿意（FPG≥7.0mmol/L），有并發癥或不良反應，調整藥物治療方案，兩周內隨訪。連續兩次控制不滿意或有新并發癥及不良反應控制不佳，建議及早轉診上級醫院內分泌專科，兩周內主動追訪轉診情況。將上述隨訪內容輸入電子隨訪記錄。隨意管理組患者只在病情危急時及時處理，出現并發癥、不良反應、控制不佳時給出建議，不預約隨訪。

1.2.3 健康教育及自我管理 對接受規范化管理患者進行系統的健康教育，發放健康教育宣傳資料，組織集中收看宣教視頻，適時舉辦糖尿病知識講座。組織規范化管理患者成立糖尿病自我管理小組，發放《糖尿病自我管理技巧》教材，選取有自我管理經驗并接受過相關專項培訓的患者擔任小組組長，鼓勵患者相互交流，增加治療信心，提高相關知識知曉率[2]。小組活動由衛生服務中心提高場所、設備、器材等，每期活動至少6次。全科醫師每次活動全程陪同指導、并免費檢測血糖、血壓。由相關基金提供物質保障。對照組患者健康教育僅為部分健康教育材料發放及門診隨機交流。

1.2.4 體檢 除每年政府規定的老年人體檢及退管體檢外，社區所有糖尿病、高血壓等患者免費進行一次針對性的慢性病專項體檢。

1.3 觀察指標

觀察并計算兩組患者管理前后控制滿意、依從性好及知曉糖尿病相關知識的人數。以FPG ＜7.0mmol/L或HbA1c＜7％且無低血糖反應視為控制滿意；能夠遵醫用藥、控制飲食、合理運動、監測血糖視為依從性好；根據患者病情及治療情況以問答方式評價相關知識知曉情況，以正確回答60％以上為合格。

1.4 統計學處理

計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組和對照組患者在管理前控制滿意率、依從性、相關知識知曉率分別為39.5％、37.2％、18.6％和39.0％、36.6％、 19.5％，在管理后依 次為65.1％、62.8％、55.8％和43.9％、39.0％、24.4％；兩組患者在管理前差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組患者在管理后差別均具有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

糖尿病是威脅全球人類健康的最重要慢性非傳染性疾病之一，2011年全球糖尿病人數達3.7億，其中80％在發展中國家，中華醫學會糖尿病學分會2007～2008年在我國部分地區開展的流行病學調查顯示，20歲以上人群糖尿病患病率為9.7％[3]，可見糖尿病防治工作任務繁重。在對糖尿病患者血糖的控制中，對于病程長的老年患者和已發生過心血管病患者，不適合過分追求血糖達標，應采取個性化的策略，制定以患者為中心的糖尿病管理模式，對于有過低血糖反應及使用胰島素的患者要尤其注意避免血糖偏低[4]。昆山市衛生管理部門積極實行考核和督導，提高了社區衛生服務人員的積極性，保障了社區糖尿病規范化管理工作的規范性，但也存在一系列問題，如社區衛生服務機構人員和技術的不足導致不能滿足實際工作的需求，專職糖尿病教育護士的缺乏增加了全科醫師的工作負擔，社區衛生服務機構和街道及社區居委不能有效配合等問題[5]。總之，對2型糖尿病進行社區規范化管理，有利于控制血糖，改善依從性，提高相關知識知曉率，使糖尿病的防治更加科學規范。

[1]史波英，王兵，吳靜雅.糖尿病社區規范化管理模式研究[J].浙江預防醫學，2011，23（12）：74-76.

[2]陳文.650例糖尿病社區規范化管理的效果評價[J].航空航天醫學雜志，2011，22（11）：1337-1339.

[3]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華內分泌代謝雜志，2014，30（10）：893-942.

[4]吳小玲.社區護理對糖尿病血糖控制效果的影響觀察[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（4）：511-512.

[5]余鎖霖.強化干預教育在初診2型糖尿病患者治療中的作用[J].中國繼續醫學教育，2014，6（4）：33-34.

Analysis of Effect of Community Standardized Management for Type 2Diabetes

WU Chen，Zhonghuayuan community health service center of Kunshan development zone in Jiangsu province，Kunshan 215300，China

Objective To observe and analyze the effect of community standardized management in type 2diabetes.Methods 43cases of type 2diabetes patients with community standardized management were chosen as observation group，no community standardization management of 41patients as control group.To compare satisfaction rate of blood glucose control，compliance，diabetes knowledge before and after 6～12months management.Results There was statistical significance in satisfaction rate of blood glucose control，compliance，diabetes knowledge after management between two groups（P＜0.05）.Conclusion To take community standardized management for type 2diabetes can make prevention and treatment of diabetes more scientific.

Type 2diabetes，Community standardized management，Effect Missionary effect

R587

B

1674-9308（2015）14-0192-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.161

215300江蘇省昆山開發區中華園社區衛生服務中心