電視胸腔鏡單純胸膜摩擦固定治療自發性氣胸22例

蔡鵬程

電視胸腔鏡單純胸膜摩擦固定治療自發性氣胸22例

蔡鵬程

【摘要】目的 探討電視胸腔鏡下單純胸膜摩擦固定在治療自發性氣胸中應用的可行性及適應證。方法 回顧分析2011年1月～2014年2月我科收治的自發性氣胸病例中的22例，均采用雙腔氣管插管全麻并側臥位單肺通氣，取腋中線第七肋間原胸腔閉式引流管切口為觀察孔，腋前線第四肋間一長2～3 cm切口為操作孔，單純用紗布球對臟層、壁層胸膜進行摩擦固定。結果 22例患者均未行肺大皰切除術，而單純行胸膜摩擦固定，其中5例因術中探查未發現肺大皰，17例為彌漫性肺大皰術中無法切除。半年內隨訪未見復發，其中僅一例術后出現包裹性血氣胸，給予胸腔穿刺后治愈。結論 對于在電視胸腔鏡術中因各種原因無法行肺大皰切除術的自發性氣胸患者，僅行單純胸膜摩擦固定術亦能達到預期效果。

【關鍵詞】電視胸腔鏡手術；自發性氣胸；胸膜摩擦固定

作者單位：274000菏澤，濟寧醫學院附屬湖西醫院心胸外科

Treatment of 22 Cases With Spontaneous Pneumothorax by Video Assisted Thoracic Surgery

CAI Pengcheng, Department of cardiothoracic surgery the Affiliated Hospital of Jining Medical University, Heze 274000, China

[Abstract]Objective To explore the feasibility of the application of simple fixation of pleural friction in treating the spontaneous pneumothorax, as well as indications under video-assisted thoracoscopic surgery. Methods Analysis of 22 cases of spontaneous pneumothorax in our department from January 2011 to February 2014, which all adopt the single lung ventilation with double lumen endotracheal intubation in general anesthesia and lateral position, taking the original closed thoracic drainage tube incision of the seventh intercostal space along the midaxillary line as the observation hole, taking a 2 ~ 3 cm long incision of the fourth intercostal space along the anterior axillary line as the operation hole, simply using gauze ball as the fixed friction for visceral and parietal pleura. Results All 22 patients did not have the pulmonary bulla resection operations, who only had simple pleural friction fixation. Among the 5 cases, due to the surgical exploration, no pulmonary bulla was found, besides there were 17 cases of diffuse pulmonary bullae, which were unable to be removed. Within six months, there was no recurrence during the period of follow-up, among these cases, there was only one case that had occurred the wrapped hemato pneumothorax, which was cured by postoperative thoracic puncture. Conclusion As for the spontaneous pneumothorax patients, because of the various reasons, they can not have the operation on the pulmonary bulla resection with video-assisted thoracoscopic surgery, however the expected effect can also be achieved by the simple pleural friction fixation.

[Key words]Video assisted thoracic surgery, Spontaneous pneumothorax, Pleural friction fixation

自從電視胸腔鏡應用于治療自發性氣胸以來，為預防術后氣胸復發，各種胸膜固定術亦被采用[1]。胸膜固定術被分為化學性及機械性兩種，滑石粉作為化學性固定劑較多應用[2]，但對于其相關的短期或長期不良反應仍有頗多顧慮。所以目前臨床上最常用的胸膜固定術仍是用紗布摩擦胸膜來促進肺和胸膜的粘連，以加固肺臟層胸膜來預防肺表面再次漏氣[3]。可是胸膜摩擦固定術一直只被當做輔助治療來應用，我科自2011年1月～2014年2月收治的自發性氣胸病例中，有22例在胸腔鏡下單純應用胸膜摩擦固定術，亦取得了滿意治療效果，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1 臨床資料

22例患者中男性21例，女性1例，年齡16～68歲，其中原發性自發性氣胸5列，年齡均＜40歲；繼發于慢支肺氣腫的繼發性自發性氣胸17例年齡均在40歲以上。首次發作的有13例，第2次發作的7例，第3次發作的1例，第4次發作的1例。所有患者均在入院后給予急癥放置胸腔閉式引流，并行胸部CT檢查。其中20例術前即通過引流發現肺已不再漏氣。

1.2 手術方法

患者行雙腔氣管插管靜脈復合全麻，然后行健側臥位，腋下要墊枕，并可將手術床置折刀位用以增加患側肋間隙的寬度。行健側單肺通氣后將胸腔閉式引流管拔除，將引流管切口直接作為電視胸腔鏡觀察孔，于腋前線第4肋間作一長約2～3 cm切口為操作孔，胸腔內有粘連應先分離粘連，有纖維素或膿胎形成的先將之清除干凈，然后依次由肺尖部至肺底部仔細檢查肺表面有無肺大皰，必要時可胸腔內注水后請麻醉師將患側肺膨起，以利發

現肺大皰或漏氣部位。如此若仍沒發現有肺大皰，或因為彌漫性肺大皰而無法全部切除時，即用長卵圓鉗夾取折疊好的小紗布成球狀，對整個胸腔的壁層胸膜按胸頂區、肋骨區、膈肌區和縱隔區分別進行反復摩擦，重點為胸頂部區域，其摩擦深度要達到看到有血液呈點狀滲出為止。同時要對肺表面臟層胸膜進行摩擦，但要更輕柔，摩擦力度以不造成肺表面腫脹滲出為限。但對于有持續漏氣的肺表面部位要加強摩擦，但不要出現肺表面破損。然后請麻醉師吸痰膨肺，要確保看見肺完全膨脹后再退出胸腔鏡，經觀察孔置入胸腔閉式引流管，待患者改成平臥位后再次請麻醉師膨肺，排出胸腔內殘余氣體。

2　結果

22例中有5例原發性自發性氣胸患者術中未發現明顯肺大皰及漏氣部位；而17例繼發性自發性氣胸患者由于長期慢支肺氣腫，肺大皰為彌漫型，廣泛且不少肺大皰延伸至肺門部，無法完全切除。全部病例均在胸腔鏡下開一個操作孔后單純用紗布摩擦臟層及壁層胸膜行固定術，無一例中轉開胸或用切割縫閉器。手術時間35～65 min，術中出血10～80 ml，術后漏氣時間＜5天，均一周內拔除胸腔閉式引流管。1例因引流不暢胸頂部出現包裹性血氣胸，給予胸腔穿刺抽取后痊愈；有1例術后3小時內引流血性液體＞400 ml，應用止血藥物后引流液減少，后正常拔除引流管。所有病例隨訪半年均未見氣胸復發。

3　討論

近年來，電視胸腔鏡在自發性氣胸的治療中應用越來越廣泛，已漸漸成為一種標準術式，與傳統開胸手術比較，它創傷小，恢復快，明顯縮短了患者住院時間[4]。病理學研究早已表明自發性氣胸的發生基礎為肺大皰或是長期肺氣腫病變至使肺表面臟層胸膜變薄而破裂漏氣，而胸腔鏡手術中僅能將肉眼所見肺大皰切除，所以術后存在氣胸復發問題，為降低復發率，肺大皰切除后行進一步的胸膜固定術也已漸成為常規。但是作為化學硬化劑代表的滑石粉的使用一直備受爭議，其包括急性肺炎、ARDS和潛在致癌性等不良反應不容忽視，而紗布摩擦胸膜固定法因為其簡單方便，臨床易操作，即使有報道在電視胸腔鏡手術中不做此法也能取得同樣療效[5]的情況下仍在臨床上被廣泛應用。

胸膜摩擦固定術的原理應該為在對臟壁層胸膜進行分區摩擦[6]后，且摩擦程度達到了使胸膜充血和滲出的程度，使胸膜逐漸出現炎癥反應，從而纖維蛋白滲出，使胸膜臟層和壁層產生粘連，而胸膜組織細胞的纖維化修復使原來較薄的和有肺大皰較脆弱的肺表面胸膜發生了病理生理性變化，最后導致胸膜增厚，強化了肺大皰的肺胸膜的薄弱區，有效的防止了術后氣胸的復發。

既然胸膜摩擦固定效果明確肯定，所以我們在術中無法發現肺大皰或肺大皰無法在腔鏡下切除的情況下，單純應用臟、壁層胸膜摩擦固定術，一樣達到了預期的效果，從而不必盲目行肺大皰切除，不用中轉開胸，不但減少了患者的創傷，還同時減輕了患者的經濟負擔，使電視胸腔鏡治療自發性氣胸的方法又多了一個不錯的選擇。但需同時注意的是術中摩擦的力度及深度要精確把握，過輕起不到固定作用，過重則術后胸腔引流量會明顯增多，所以我們會繼續此方面的研究，以期達到更好療效。

參考文獻

[1]MacDuff A，Arnold A，Harvey J. Management of spontaneous pneu-mothorax:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii18-31.

[2]Sepehripour AH，Nasir A，Shah R. Does mechanical pleurodesis re-sult in better outcomes than chemical pleurodesis for recurrent pri-mary spontaneous pneumothorax[J]. Interact Cardiovasc ThoracSurg，2012，14（3）：307-311.

[3]李剛，肖凌，譚光忠. 電視胸腔鏡下二孔法手術治療自發性氣胸[J]. 中國微創外科雜志，2010，10（12）：1093-1095．

[4]Rocco G， Brunelli A， Jutley R， et al. Uniportal VATS for mediastinal nodal diagnosis and staging [J]. Interact CardiovascThorac Surg，2006，5（4）：430-432.

[5]陶永忠，趙仁貴. 電視胸腔鏡肺大皰切除、胸膜不固定的療效觀察[J]. 中國微創外科雜志，2004，4（3）：248．

[6]王俊. 胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：47-51．

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.053

【文章編號】1674-9308（2015）17-0071-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R655