腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)治療長段輸尿管陰道瘺38例療效分析

楊彥峰 李亞飛 李建 李紅星 徐達(dá) 魏金星

腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)治療長段輸尿管陰道瘺38例療效分析

楊彥峰 李亞飛 李建 李紅星 徐達(dá) 魏金星

【摘要】目的 探討腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)治療長段輸尿管陰道瘺的臨床療效。方法 回顧性分析2007年7月～2013年7月我院收治的38例行腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)治療的長段輸尿管陰道瘺患者， 其中宮頸癌行子宮全切及淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，子宮肌瘤行子宮全切術(shù)25例，剖宮產(chǎn)手術(shù)3例，于術(shù)后2～30 d出現(xiàn)漏尿癥狀，平均14 d。結(jié)果 38例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪5～35個(gè)月，均未再出現(xiàn)陰道漏尿及尿頻、尿急癥狀。結(jié)論 腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)是治療長段輸尿管陰道瘺的有效方法。

【關(guān)鍵詞】腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)；輸尿管陰道瘺；經(jīng)腹徑路

【中圖分類號(hào)】R713

作者單位：450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

Analysis of the Psoas Muscle Suspension Angle Ureteral Anastomosis in the Treatment of Ureteral Bladder Vaginal Fistula 38 Cases

YANG Yanfeng LI Yafei LI Jian LI Hongxing XU Da WEI Jinxing, Department of Urology, First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of extensive ureterovaginal fistula cured with bladder psoas hitch technique. Methods To review 38 patients with extensive ureterovaginal fistula repaired by bladder psoas hitch technique from July of 2007 to July of 2013, 10 cases resulted from hysterectomy and lymph node dissection for cervical carcinoma, 25 from hysterectomy for hysteromyoma, 3 from caesarean section. All fistula occured 2 to 30 days postoperatively with a mean of 14 days. Results 38 patients were successfully repaired. All patients have no vaginal leak, urinary frequency and urgency during follow-up, which varys from 5 to 35 months. Conclusion Bladder psoas hitch technique is a effective method for extensive ureterovaginal fistula.

[Key words]Bladder psoas hitch technique, Ureterovaginal fistula, Transperitoneal

婦產(chǎn)科手術(shù)損傷是引起輸尿管陰道瘺的首要原因[1]，這一嚴(yán)重并發(fā)癥給患者帶來極大的身心創(chuàng)傷，容易引起醫(yī)療糾紛。我院于2007年7月～2013年7月收治38例長段輸尿管陰道瘺患者，行膀胱腰大肌懸吊輸尿管吻合術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者38例，年齡22～63歲，平均（43.2±11.8）歲。左側(cè)22例，右側(cè)16例。均為婦科手術(shù)引起，其中宮頸癌行子宮全切及淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，子宮肌瘤行子宮全切術(shù)25例，剖宮產(chǎn)手術(shù)3例，所有患者均以陰道漏尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，于術(shù)后2～30 d出現(xiàn)陰道漏尿，平均（14 ±3.8）d，其中9在外院例行D-J管置入治療失敗，14例出現(xiàn)發(fā)熱及患側(cè)腰痛，8例患者出現(xiàn)會(huì)陰部濕疹。

入院后所有患者在行體格檢查時(shí)均可見陰道有較清亮的液體流出。膀胱內(nèi)注入美藍(lán)，陰道未見藍(lán)色液體流出，膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)未見瘺口，輸尿管逆行插管3～8 cm時(shí)受阻。行泌尿系彩超檢查示患側(cè)腎臟輕度積水22例，中重度積水3例。靜脈尿路造影示13例患側(cè)腎臟顯影延遲，10例造影劑流入盆腔。CTU示患側(cè)輸尿管下段不顯影長度5～8 cm，平均（6.4±0.7） cm。

1.2 治療方法

手術(shù)取患側(cè)旁正中切口，找到下段輸尿管尿囊腫，去除尿囊腫，游離并離斷粘連、狹窄段輸尿管后結(jié)扎其遠(yuǎn)端，在近端輸尿管前壁縫一4號(hào)絲線作定位與牽引，用以下一步吻合。經(jīng)留置尿管充盈膀胱，游離膀胱側(cè)壁及后壁，在膀胱前壁做一弧型切口，長約4～6 cm，使肌瓣的基底部朝向患側(cè)輸尿管。以兩根手指頂起膀胱腔，越過髂血管形成膀胱角，確認(rèn)其與近側(cè)輸尿管擬吻合部重疊超過1. 5 cm，在角的頂部非邊緣作一肌層小切口，以分離鉗從此切口向三角區(qū)方向鈍性分離出3 cm左右的黏膜下隧道后，反向通入分離鉗，牽拉輸尿管的牽引線進(jìn)入膀胱腔，確認(rèn)輸尿管的前后壁方向正確，無扭曲及成角后，修剪其斷端，縱行切開切口輸尿管末端，用3針2-0可吸收線將膀胱角盡可能高的固定于腰肌上，但應(yīng)保證膀胱栓掛后無張力。隨后以5-0可吸收線將輸尿管斷端口與膀胱粘膜創(chuàng)口間斷縫合8針固定，置入6F D-J管支架管，并以4-0可吸收線在膀胱角處將輸尿管外膜與膀胱漿膜壁層縫合4針減壓固定。

2　結(jié)果

38例手術(shù)均獲成功，術(shù)中均未出現(xiàn)周圍臟器及鄰近大血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后7～10天拔出導(dǎo)尿管，2～3周拔出膀胱造瘺管，2～3月拔出D-J管。術(shù)后隨訪6～33個(gè)月（平均10.5個(gè)月），所有患者在拔除輸尿管內(nèi)支架管后均無陰道漏尿，術(shù)后未出現(xiàn)尿頻、尿急及尿失禁癥狀。

3　討論

婦科手術(shù)損傷輸尿管引起輸尿管下段，尿液外滲形成尿囊腫，炎癥瘢痕可進(jìn)一步引起患側(cè)泌尿系積水，進(jìn)而可引起高熱，尿液積存盆腔內(nèi)。術(shù)后數(shù)天或數(shù)周當(dāng)外漏尿液聚積到一定程度穿破陰道殘端經(jīng)陰道流出形成[2]。由于本病與膀胱陰道瘺均表現(xiàn)為陰道

漏尿，僅靠臨床癥狀難以與其鑒別，故需要借助B超、IVU、膀胱鏡及美藍(lán)試驗(yàn)等輔助檢查。

對(duì)于對(duì)病程短、無明顯梗阻及感染、瘺口小及輸尿管完整性未完全破壞的患者接受D-J管治療，部分可獲得較好的效果。另外全身狀況較差的患者也可考慮先行輸尿管置入D-J管治療，置管失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)保護(hù)患側(cè)腎功能，3月后再行開放手術(shù)治療。但對(duì)于輸尿管輸尿管完全結(jié)扎、狹窄以及缺損較長的輸尿管陰道瘺患者則需要早期接受開放手術(shù)治療。

有研究表明Ⅰ期行輸尿管膀胱再吻合術(shù)遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下置管治療[3]，這與筆者的觀點(diǎn)一致。對(duì)于輸尿管陰道瘺患者，我們主張術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，條件允許時(shí)要及時(shí)修補(bǔ)。但大多數(shù)輸尿管陰道瘺患者都是術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)現(xiàn)，明確診斷后，我們建議早期行膀胱輸尿管吻合術(shù)，防止輸尿管狹窄引起繼發(fā)性腎功能損害[4]。常用的手術(shù)方式有：膀胱輸尿管再植術(shù)，腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)、膀胱肌瓣輸尿管吻合術(shù)。對(duì)于大多輸尿管陰道瘺患者常規(guī)采用輸尿管膀胱再植就可以獲得較好的效果。但對(duì)于損傷段較長無法行輸尿管膀胱植入吻合者（如輸尿管下段5～8 cm左右的缺損或狹窄），多采用腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)和膀胱肌瓣輸尿管吻合術(shù)。

本組38例長段輸尿管陰道瘺（4～9 cm）均采用腰大肌懸吊膀胱角輸尿管吻合術(shù)治療，因此本組38例均采用該術(shù)式治療。其優(yōu)點(diǎn)在于：恢復(fù)尿路的連續(xù)性的同時(shí)盡量保留原有的解剖結(jié)構(gòu)，在保證手術(shù)成功率的同時(shí)對(duì)膀胱容量影響較小，避免術(shù)后出現(xiàn)低順應(yīng)膀胱[5]；行減張腰大肌懸吊術(shù)可保護(hù)吻合口的血運(yùn)，可有效避免吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[5]劉慶軍，田野，周振軍，等. 兩種輸尿管膀胱吻合術(shù)式的對(duì)照研究（附18例報(bào)告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2010（6）：436- 439．

通訊作者：魏金星，E-mail：yangyanfengvip @126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.076

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）17-0101-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B