剖宮產后再次妊娠并發前置胎盤10例分析

姜文

剖宮產后再次妊娠并發前置胎盤10例分析

姜文

目的 探討剖宮產后再次妊娠并發前置胎盤的臨床特點、手術技巧、術中注意事項及子宮切除時機。方法 回顧分析2014年1月～2015 年3月收治的剖宮產后再次妊娠伴有前置胎盤孕婦10例臨床資料。結果 剖宮產后再次妊娠并發前置胎盤10例分析中前置胎盤伴植入7例，其中難治性產后出血4例，穿透性胎盤3例。其中2例行膀胱造口術，均為前壁胎盤；粘連3例。子宮切除7例。2例急診手術，8例擇期手術（孕周大于36周）。結論 前置胎盤伴植入部位均為子宮下段，剖宮產術中急診子宮切除時全子宮切除為宜，胎盤附著部位影響孕婦預后。

剖宮產后；前置胎盤；植入

剖宮產和麻醉技術的提高，使剖宮產更加安全。但孕婦對分娩陣痛的恐懼，致剖宮產增加，使瘢痕子宮增多，再次妊娠時發生前置胎盤幾率也相應增高；剖宮產術后再次妊娠后前置胎盤，附著并植入于子宮疤痕部位處，成為兇險性前置胎盤[1]，是前置胎盤中最為嚴重的一種，常出現不可預測的產后出血，多發生在產時、產后。使的產科急癥子宮切除的風險增加，母兒的生命受到威脅。嚴重的大出血可使產婦切除子宮甚至死亡，我院2014年1月～2015年3月收治的剖宮產后再次妊娠伴有前置胎盤孕婦10例，探討并分析剖宮產后再次妊娠并發前置胎盤其臨床特點、手術技巧、術中注意事項及子宮切除時機。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例剖宮產后再次妊娠伴前置胎盤患者，年齡26～42歲，孕周32～39周，7例患者均未進行系統產前檢查。3例有2次剖宮產史，前次剖宮產術均在縣級醫院。完全性前置胎盤7例，部分性前置胎盤3例。

1.2 臨床表現

8例孕中晚期無痛性陰道流血，1例以孕晚期陰道大量流血休克入院，1例孕40周無陰道流血，剖宮產術中發現兇險性前置胎盤。胎盤附著后壁向宮頸前方翻折6例，4例附著前壁完全遮蓋宮頸內口，其中2例穿透宮頸侵蝕膀胱肌層，1例侵蝕膀胱漿膜，1例為完全性前置胎盤。

2 結果

10例剖宮產后再次妊娠并發前置胎盤伴植入6例，粘連4例，穿透性胎盤3例，其中2例行膀胱造口術。子宮切除7例，其中難治性產后出血4例；2例因住院期間突發陰道出血行急診剖宮產術，其中1例孕3月時B超診斷瘢痕妊娠，于32周陰道流血B超后壁胎盤向前遮蓋宮頸侵蝕子宮肌層至子宮漿膜層，住院期間突發陰道出血，余均為擇期剖宮產術。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發癥，可引起產后出血。近年來由于剖宮產上升，致瘢痕子宮增多，加重了子宮內膜損傷使子宮肌層血管易被滋養細胞侵入，形成胎盤植入。子宮下段肌層因子宮瘢痕的形成變薄，收縮力差。胎盤附著的子宮下段血竇不易關閉。附著于子宮切口瘢痕上的胎盤在剝離時，易發生分娩時大出血；由于胎盤的植入，使胎盤不能完全剝離，導致子宮下段收縮差無法壓迫血竇止血，發生難治性產后出血，為挽救患者生命，需行子宮切除術。因反復出現無痛性陰道出血，前置胎盤患者易出現貧血，發生產后出血時，凝血功能易迅速發生異常，危及患者生命安全。兇險型前置胎盤發生在有剖宮產史患者上，胎盤附著在子宮瘢痕處，當胎盤穿透子宮肌層達子宮漿膜，甚至穿透達膀胱，發生危及孕產婦生命的產后出血時，較普通型前置胎盤處理更為困難。10例中有3例胎盤植入侵蝕膀胱，1例植入穿透至

子宮漿膜層。對于瘢痕子宮合并前置胎盤的孕產婦，剖宮產是終止妊娠的主要方式，術中大出血一直是臨床處理難題。文獻報道兇險性前置胎盤胎盤植入率30%～50%[2]，10例中胎盤植入者7例，其中3例胎盤植入侵蝕膀胱，2例侵透膀胱行膀胱造口術，1例植入穿透至膀胱漿膜層，1例植入子宮肌層；子宮切除7例，無一例產婦死亡。

3.1 手術技巧

手術切口在子宮疤痕上避開胎盤位置處，不在胎盤上打洞取出胎兒，避免胎兒在未娩出前失血過多。等待胎盤自己剝離；胎盤植入面積小時可用手將植入肌層處的胎盤剝離。術中切開子宮避免切口撕裂，用剪刀向兩端向上弧形剪開，不用撕開法，預防切口向下延裂，減少切口出血。如術中明確為兇險型前置胎盤，采取保守治療，失敗率高，為避免大量出血錯失搶救機會，應果斷切除子宮降低產后并發癥。正常位置胎盤剝離后，子宮平滑肌收縮而壓迫血管止血，而前置胎盤影響子宮下段及宮頸的收縮而引起產后出血，B-Lynch縫合法只對子宮體部出血有用，子宮下段及宮頸出血無用[3]，對于出血量多的患者行子宮下段間斷縫合術時以從漿膜穿透粘膜為宜。而對于各種止血方法均無效的患者應及時行子宮切除術，搶救患者生命。小面積植入無法剝離時可行局灶切除術，創面8字縫合止血；術中保守治療首選卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）作為縮宮劑，在胎兒娩出后，于子宮體及子宮下段直接注射，將子宮托出盆腔，雙手壓迫子宮底部及前后壁。每種保守治療措施觀察時間不宜超過20 min，出血量小于800 ml左右為宜。

3.2 術中子宮切除時機

子宮內膜在剖宮產術后受損，切口瘢痕處薄弱，底蛻膜發育不良，子宮肌層容易被絨毛及胎盤侵蝕，甚至侵蝕至漿膜層，發生粘連、絨毛植入、最終形成前置胎盤[4]，胎盤植入嚴重者可穿透子宮肌層，從而發生穿透性兇險型前置胎盤。剖宮產術中全子宮切除為宜，因為前置胎盤胎盤植入部位過低引起的子宮下段或子宮頸異常的收縮差，單純次全子宮切除，無法止血，延誤治療。剖宮產術中子宮切除，是降低產婦死亡率的一項主要手術方法。胎盤植入性前置胎盤性引起的大出血，僅通過保守治療難以達到止血目的，剖宮產術中急癥子宮切除術是重要的有效的止血方法，可減少患者術中的出血量，縮短手術時間，降低手術死亡率。

3.3 科室配合

通過對穿透性兇險型前置胎盤的搶救治療經過總結，應采取有效措施：術前通過B超輔助診斷前置胎盤及胎盤植入，判斷胎盤位置；做好術前討論、人力、藥品、血源準備等。擇期手術，非急癥手術在術前與患者家屬充分溝通，做好手術預案。術前請麻醉科醫師、兒科醫師、輸血科醫師會診，了解病情，重視疾病，手術者為經驗豐富的醫生，術中有良好的醫療監護設備，建立多條靜脈通路；麻醉方法的選擇上，在胎兒娩出后可選擇全身麻醉。特別是胎盤植入穿透膀胱需外科協助分離膀胱及修補膀胱，全身麻醉在子宮切除時能提供更好的手術條件；同時大出血血容量不足時，全身麻醉可使患者處于低代謝狀態，有效保護大腦供氧，減少并發癥。開腹后，首先探查子宮與周圍臟器情況，盡可能避開胎盤切開子宮，取出胎兒交兒科醫生處理；術中子宮自切開時，出血即呈洶涌狀，胎兒的娩出后，等待胎盤自己剝離不強行剝出。子宮體注射縮宮劑，縫合胎盤剝離創面止血；胎盤緊密粘連子宮切口處，行子宮壁部分切除術，效果差者可給予子宮動脈上行支縫扎等，上述方法無效果，子宮出血兇險，子宮下段收縮差，出血量在短時間內達1 000 ml 者，應果斷行子宮切除術，以挽救產婦生命。

3.4 術中宮縮藥物應用

前置胎盤引起產后大出血是由于胎盤娩出后子宮下段的血竇開放、下段肌肉薄、肌纖維收縮不佳等因素導致出血量增多。縮宮素是治療產后出血的主要藥物，由縮宮素受體間接刺激子宮平滑肌收縮，肌肉注射，3～5 min起效，靜脈滴注立即起效，體內半衰期僅3～4 min，對子宮體收縮作用顯著。因為縮宮素受體有飽和性，對子宮體部有作用，且個體敏感度不同，對于瘢痕子宮合并前置胎盤剖宮產術中止血效果不理想。欣母沛的活性成分為前列腺PGF的衍生物，是卡前列素氨丁三醇，吸收速度快。在宮體及子宮下段上注射欣母沛后，15 min可達最高濃度。子宮體和下段同時收縮使血竇迅速關閉，迅速止血，欣母沛作用時間可持續2～3 h。欣母沛對宮體和子宮下段均有強的收縮作用。10例患者使用欣欣母沛宮體注射，3 min起效，15～30 min才能達到止血高峰，應用過晚會影響止血效果。欣母沛的應用時機也很重要，胎兒娩出即刻用藥。因此，在高風險的剖宮產術中，尤其是瘢痕子宮合并前置胎盤患者中及早使用欣母沛具有安全、高效、作用迅速。本組資料顯示前置胎盤附著在前壁比在后壁更容易發生兇險性前置胎盤，子宮切除幾率大。3例完全性前置胎盤伴子宮下段植入侵蝕膀胱，均為前壁的前置胎盤。剖宮產后再次妊娠前置胎盤在終止妊娠前，B超檢查明確胎盤位置，診斷有無胎盤植入是非常重要。產后出血的搶救措施如術中短時間出血量超過1 000 ml即可考慮切除子宮；在治療難治性產后出血特別是在救治兇險型前置胎盤出血時，全子宮切除術具有較大的臨床價值，可及時挽救產婦生命。

胎盤原因引起的難治性產后出血在術前較難發現、術中出血迅猛，急救時間短，處理時最為困難。在孕36周時，完全型前置胎盤可終止妊娠；在孕37～38周時，部分型及邊緣型前置胎盤可終止妊娠。剖宮產后再次妊娠后前置胎盤，在終止妊娠時需考慮到胎盤植入可能，充分做好發生產后出血搶救準備，與相關科室聯系好，大量備血；術中需果斷采取子宮切除術，保全患者生命，降低孕產婦死亡率。

[1]劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（2）：85．

[2]王紅.B-Lynch縫合聯合子宮動脈結扎在難治性產后出血中的應用[J]．吉林醫學，2012，33（20）：4295-4296．

[3]姚友睦，李媛.產科急癥子宮切除術18例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報，2013，38（8）：1000-1002．

[4]王清云，鄒萌.彩色超聲診斷疤痕子宮合并前置胎盤并植入的臨床觀察[J].中國繼續醫學教育，2014，6（5）：99-101．

Analysis of 10 Cases Wtih Caesarean Section Gestation Again Erupt Simultaneously Placenta Previa

JIANG Wen Heze Hospital Municipal Hospital in ShanDong Province, Heze 274031, China

Objective To study clinical characteristics, operation characteristics, matters needing attention in surgery and the time of hysterectomy. Methods Retrospectively analyzed ten cases of placenta previa of post-cesarean deuti-pregnancy from January.2014 to February 2015 in our hospital. Results In 10 cases of placenta previa of postcesarean deuti-pregnancy, 7 cases of placenta previa, there were 4 cases of postpartum hemorrhage, 2 cases of vesicostomy in 3 placenta percreta cases, 7 cases hysterectomy. 2 cases had emergency operation and 8 cases had selective operation, the gestational weeks greater than 36 weeks, Conclusion The part of placenta previa implantation is in the low uterine segment, the best way in cesarean section in emergency hysterectomy is panhysterectomy, The location of the placenta influence on prognosis of pregnant women.

Cesarean section after, Placenta previa, Implantation

R719

B

1674-9308（2015）16-0069-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．054

274031山東省菏澤市立醫院