試論“少陽厥陰四逆散”※

易華張玉婷易建華高天旭

（1河南中醫學院碩士研究生2013級，鄭州450008；2河南省許昌醫和中醫院中醫五科，許昌461000；3河南中醫學院基礎醫學院，鄭州450008）

試論“少陽厥陰四逆散”※

易華1張玉婷1易建華2*高天旭3

（1河南中醫學院碩士研究生2013級，鄭州450008；2河南省許昌醫和中醫院中醫五科，許昌461000；3河南中醫學院基礎醫學院，鄭州450008）

四逆散藥簡方精，效驗俱豐。通過高體三教授的傳授，并結合自身所學，試以六經眼光，立足于手少陽與足厥陰經及其中見之氣的生理病理，圍繞《傷寒論》相關條文，試對少陽厥陰四逆散條分縷析，以期能更好地指導臨床實踐。

生理；病機；《傷寒雜病論》；四逆散；經方

四逆散見于《傷寒論·少陰病篇》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或泄利下重者，四逆散主之。”歷代對四逆散的爭論頗多，《醫宗金鑒》［1］開始提出了“少陽厥陰”之說，《醫宗金鑒·訂正傷寒論注·少陰篇》：“…此則少陽厥陰…能外走少陽之陽，內走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也”。

1 生理概述

1.1 手少陽三焦經三焦是遍行周身的一大腔隙，遍歷五臟六腑，是通行營衛氣血水火（陰陽）的道路［2］。正如張景岳：“藏腑之外，軀體之內，包羅諸藏，一腔之大府也”；唐容川［3］：“人身之水氣，從油膜中行，人身之火與血，亦有脈絡繞行油膜之中，是血與氣會于膜…”；“瘦肉外肥肉內夾縫中…營血從內出外…以為衛之應…皆行于膜中…衛氣從內出外……”。《內經》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”；《難經》：“…三焦者，為原氣之別焉，主持諸氣…”。

1.2 足厥陰肝經（附：膽）肝者，厥陰風木，與少陽膽經互為表里。厥陰者，陰盡而一陽初生，陰陽交接順傳才得以正常進行。肝屬木，主藏血，而喜升發調達，惡抑郁，厥陰肝氣得血氣以得充養，而木之調達之行得隨，氣血周流不息，是實現陰陽交接的重要步奏。

1.3 少陽厥陰中見之氣《內經》：“所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也，本標不同，氣應異象。”中見之氣，是互為表里的標本兩經氣交感轉化的媒介，是交通標本兩經氣的橋梁通路。“厥陰之上，風氣主之”，“少陽之上，火氣主之”，少陽厥陰中見之氣，中見厥陰風木，少陽相火，是實現木化為火，風火相煽的中間媒介。

2 病機分析

2.1 手少陽三焦經四逆散證實際上就是因外淫邪氣阻滯三焦路道，從而阻礙了營衛氣血水火（陰陽）的正常敷布，以致出現四肢逆冷。而且其水火氣血的敷布受到干擾則形成或氣滯或血瘀或為火或為飲［2］，并且亦相兼夾其所生成的各種病理產物而影響臟腑的正常功能的發揮，以致出現《傷寒論·少陰病篇》［4］318條文之中之諸多或然癥。

2.2 足厥陰肝經（附：膽）厥陰為三陰經盡，而一陽初生，那么足厥陰肝（附：膽）經的陰陽經氣的正常順接受到影響，則陰陽氣不相順接就會出現手足四肢逆冷，正如《傷寒論》：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。厥陰陰陽經氣不能正常順接，不僅厥陰風木疏泄之性被郁滯，出現四肢逆冷；而且殃及少陽一陽之氣，從而擾亂了陰陽的正常敷布及其出入轉接的機轉，挾其所生成的各種病理產物而致病。而足少陽膽且會殃及木火之氣化，進而影響到火（陽）氣四布以溫煦四末功能的正常發揮。

2.3 少陽厥陰中見之氣《內經》［5］云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；…厥陰之上，風氣治之，中見少陽…”。厥陰不從標本，而從乎中見之氣火化。一旦外邪滯于中見之氣，相表里的厥陰少陽兩經之間經氣的正常交接轉換的功能活動發揮失常，導致中見之氣的出入秩序紊亂。入則致厥陰之陰陽順接失序，以致厥陰風木欠伸而郁滯，從而出現四肢逆冷；出則影響到少陽三焦的路道之通暢，以致少陽三焦之氣血水火敷布失暢以致變生是癥。

3 條文解析

3.1 “少陰病”解《傷寒論·少陰病篇》318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。而第七版人民衛生出版社出版的《傷寒論講義》（以下簡稱七版教材）則更是把其列入厥陰病章之氣郁致厥。實際上七版教材也已經明確了《傷寒論》條文雖言“少陰病”，其實其病位已經變出少陰，應為少陰病陽衰陰寒四逆之類似證。之所以首言“少陰病”一是說其與少陰病陽衰陰寒四逆的鑒別比較；二是說其確實又與少陰經有著千絲萬縷的聯系或者說應是由少陰發展演變而來，實難把其徹底割裂開來來談，故以“少陰病”冠以文首也。若318條果病屬少陰，而且又確實出現了少陰病陽衰陰寒之四肢逆冷及其條文所言的或然癥，則應是四逆湯無疑而非是四逆散以涼藥而治其寒也。正如吳昆曰：“…蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象，若復用苦寒之藥下之，則陽益虧矣，是在所忌”。

3.2 “四逆”解而318條所云“四逆”，亦非是少陰病陽衰陰寒內盛之四肢逆冷。如李中梓：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不得宣通，是以逆冷。”若誠為少陰病陽衰陰寒內盛之四肢逆冷，則恐用以四逆散則徒損無益。誠應如337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”，雖云四肢逆冷，但必不甚冷，或手足肘膝以下逆冷而卻指頭微溫；亦或如339條“…指頭寒…”，四肢都未出現逆冷等寒象，僅僅在陰陽經絡氣血交接的手指（足趾）末端地帶出現指（趾）頭寒涼等微癥而已。

3.3 方義分析四逆散方中諸藥簡精兼備恰合病機，柴胡在此方中之用甚妙，一者即如小柴胡湯中之柴胡苦平，透泄少陽之邪氣以疏通三焦路道；二者疏肝解郁以遂肝膽疏泄之性以順接陰陽；三者柴胡升發清陽，柴胡之升散配伍枳實之破氣消積導滯之下行，一升一降通利三焦路道以利陰陽上下回周；枳實破氣消積導滯，化痰除痞以藥力下行之勢暢利氣機以助三焦通道通暢，且與柴胡之升散相制相成；芍藥《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》5條：“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”枳實芍藥相伍行氣散結，和血止痛；且芍藥養血斂陰柔肝，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣，又可使柴胡之升散以及枳實之破氣而無耗傷陰血之弊；炙甘草與芍藥相配，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治（上）》29條：“…若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸…”；30條：“…夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸…”芍藥甘草湯理氣和血，使氣血調和；且又能調和諸藥性。四藥等分相合既使三焦之路通，陰陽氣血和，升降之相因，中見之氣順通。正如《醫宗金鑒》所言“…此則少陽厥陰…能外走少陽之陽，內走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也”，而病愈矣。

3.4 “或然癥”至于諸多或然癥并其加減法“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升……”。正如上文所言其水火氣血的敷布受到干擾則形成或氣滯或血瘀或為火或為飲，從而其所產生的各種病理產物又反過來影響其與三焦相互交接連屬的各臟腑的功能的正常發揮。其或咳或下利者，實是為水飲邪上下為患，故加五味子、干姜，亦如其在小青龍湯中之溫中以散飲之意。其或悸者，水飲之邪停聚凌侮攻沖于心所致，故酌加桂枝伍甘草誠如《素問·陰陽應象大論》：“氣味辛甘發散為陽。”用桂枝、甘草二味，一辛一甘，溫助心陽。其或小便不利者，水飲之邪停蓄膀胱，遂加茯苓甘淡利水以導飲。其或腹中痛者，乃火失其布而寒凝于里，故遂加附子以溫中助陽以止痛也。其或泄利下重者，乃邪滯三焦氣道以致水火失布、陰陽失序、寒熱郁結，故加薤白開結以疏理氣機而平寒熱而泄利止。

4 小結

四逆散病屬少陽厥陰，一方面是足厥陰肝經之陰陽的順接受到干擾；另一方面厥陰之一陽出為少陽一陽的機轉及其受到干擾，從而影響到陰陽氣血水火的正常輸布，同時亦挾其病理產物為患，進而影響到三焦路道及其與三焦相互交接連屬的各臟腑的功能失調，以致諸癥叢生。

［1］吳謙.醫宗金鑒［M］.北京：人民衛生出版社.1982：241-243.

［2］劉英鋒，劉敏，熊曼琪，等.三焦理論認識柴胡類證的證治規律［J］.中國醫藥學報，2002（12）.

［3］王咪咪，李林.唐容川醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999：293-295.

［4］張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2012.

［5］黃帝內經·素問［M］.北京：人民衛生出版社，2012.

Discussion on Shaoyang Jueyin Sini San

Yi Hua1，Zhang Yuting1，Yi Jianhua2*，Gao Tianxu3
（1 Grade 2013 Postgraduate of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；2 The Fifth Department of TCM，Yihe Hospital of Traditional Chinese Medicine，Henan Province，Xuchang 461000，China；3 Basic Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China）

Sini San recipe is simple，meaningful，and is widely used in clinical practice.According to the initiating of Professor Gao Tisan，trying to view of the six meridians，based on the physiology and pathology of meridians of Hand-Shaoyang and Foot-Jueyin，around the relevant provisions of Treatise on Febrile Diseases，combined with our own learning，analyze the strips of Shaoyang Jueyin Sini San.We hope that it can guide clinical practice better.

physiology；pathogenesis；Shanghan Zabing Lun；Sini San；classical prescription

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.005

1672-2779（2015）-06-0010-03

蘇玲 本文校對：蘇玲

2015-03-10）

十一五國家科技支撐計劃（No：2007BAI10B01-055）

*通訊作者：13613718929@163.com