中醫診斷學病歷書寫教學中應注意的幾個問題※

張明麗鄒小娟姜瑞雪*

（1河南省南陽醫學高等專科學校針灸骨傷系，南陽473061；2湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢430065）

中醫診斷學病歷書寫教學中應注意的幾個問題※

張明麗1鄒小娟2姜瑞雪2*

（1河南省南陽醫學高等專科學校針灸骨傷系，南陽473061；2湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢430065）

中醫病歷書寫是中醫診斷學課程教學的重要組成部分，也是中醫師必須具備的基本功，對學生獨立分析和解決臨床實際問題能力的培養起著非常重要的作用。因此，在中醫病歷書寫一章的教學過程中必須引導學生書寫規范病歷。

中醫診斷學；病歷書寫；教學法

中醫病歷書寫是醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。有關中醫病歷的書寫衛生部和國家中醫藥管理局非常重視，在中醫類執業醫師考試技能測試中排在第一站，并占有40%的分值。有關中醫病歷書寫的內容在中醫診斷學課程的最后一章講述，大多數中醫院校在中醫診斷學教學大綱中“病歷書寫”一章僅安排2個學時，并且時間在課程即將結課時，老師和學生均不重視，甚至有些院校專業課程課時縮減，中醫診斷學課程教學時數嚴重不足，“病歷書寫”一章課堂未予講授，致使學生最后一年臨床實習不會書寫規范病歷，只能比葫蘆畫瓢，難以勝任臨床工作的需要。因此，“病歷書寫”一章在中醫診斷學教學中必須加以重視，并注意以下幾方面的講述：

1 如何精確提煉主訴

1.1 突出重點主訴是患者就診時最明顯或最感痛苦的癥狀、體征及其持續時間，是疾病主要矛盾的體現，也是認識和分析疾病的重要依據。一個準確、精煉的主訴，往往可以提示病情的輕重緩急、病程的長短，確定醫生詢問或檢查的主次和順序，大致判斷出疾病的病位、病性及類別。并且，主訴還是劃分現病史和既往史的主要依據。但是，在臨床帶教和執業醫師技能測試病歷書寫過程中，我們發現，大多數學生對于主訴的描述癥狀羅列繁雜，主次不分。如“惡寒發熱，頭身疼痛，咳嗽氣喘、咳痰三天。”這樣一個主訴的描述就難以揭示疾病的病性病位及病情的輕重緩急。因此，講述主訴必須強調它是患者最感痛苦的癥狀或體征，主訴的概括要有利于得出疾病第一診斷，不可為求全面而把次要的癥狀和體征列入其中，通常主要的癥狀或體征只允許有l～3個。如“反復胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天。”這樣一個主訴的描述就比較精煉，這里的“嘔血、黑便”提示了出血的病位是胃脘，促使病人就診的原因是病情加重伴出血；“隱痛”提示病性屬虛；“反復、一年、加重”說明了病程的長短和病情緩急等。

1.2 簡潔規范描述主訴要用規范的書面語、中醫術語，不可將地方俗語和口語用于病歷書寫之中，如有學生用“拉肚子”、“打飽嗝”、“胃里茲辣（音）”等俗語來描述主訴，這是不允許的，正確描述應該為“腹瀉”、“噯氣”、“胃中嘈雜”。主訴要用癥狀或體征來描述，不能用病名、證名替代。如“惡寒發熱，伴咳嗽、咯清稀痰3天”，不能寫作“感冒3天”。一般情況下，主訴要突出部位、性質、程度、時間等，表達簡潔明了，字數通常不超過20字。

另外，還應強調主訴的描述應該與疾病的診斷一致。病名，是對該疾病全過程的特點和規律所作的概括與抽象。中醫學對有些疾病的命名是采用癥狀來命名的，如咳嗽、心悸、胃痛、水腫等。所以，一個準確精煉的主訴，大多情況下已反映了疾病的主要矛盾，確定了疾病的類別。如“心悸、氣短反復發作1年，加重伴頭暈1周”，中醫疾病診斷應該是“心悸”，而不是“眩暈”。

2 如何規范描述現病史

2.1 描述有序現病史，是患者目前所要治療的最主要疾病的病史，包括此疾病從起病到本次就診期間病情演變與診治的全過程，以及就診時的所有自覺癥狀。要求學生首先要對患者進行必要的詢問和檢查，然后再按疾病發生、變化的時間順序，用規范的書面語記錄。強調病史采集要全面、系統，要圍繞主訴進行詢問，前后連貫，主次分明，記錄有序，切忌記成流水賬。要體現出疾病的動態變化，內容不能雜亂，扯東扯西；也不可過于簡單，輕描淡寫。還有學生在記錄患者發病的原因或誘因時，憑主觀臆斷隨便寫成“無明顯誘因”，或“因……出現……”，這是不允許的，要對病人進行認真詢問后根據實際情況記錄。此外，在記錄患者初病癥狀時，還要記錄其癥狀出現、加劇或緩解、消失的過程，以及促使其癥狀加劇或緩解的因素。

2.2 主癥詳明現病史中現在癥狀是指病人此次就診時的癥狀。要求學生在記錄現在癥狀時，應當將最主要的癥狀放在首位，按照主次順序依次記錄。主癥一般情況下可提示疾病的病位和病性，有利于對病情進行全面認識和綜合分析，揭示疾病的本質，是疾病診斷的重要線索和依據。因此，主癥的記錄一定要運用望聞問切四診全面診察，不可遺漏。病人未出現的癥狀，即陰性癥狀，如果對疾病的鑒別診斷有意義，也應在現在癥狀中體現出來，為鑒別診斷提供依據。如病人“咳嗽，伴吐大量清稀痰，無發熱惡寒，無頭痛、鼻塞、噴嚏、流清涕、自汗等癥狀”的記錄中，所列出的陰性癥狀就有利于醫師排除病位在表、兼有表證的情況。

3 如何進行辨證分析

3.1 條理清楚辨證內容是中醫診斷學講述的重要部分，病歷中辨證分析內容的書寫是反映中醫臨床思維的關鍵部分，是病歷書寫的中心環節，是病證診斷和治療的主要依據，同時，也是學生中醫思辨能力的真實體現。所以，教師要引導學生根據現病史敘述的主癥兼癥、先病后病等病情資料，四診合參，加以綜合分析，找出疾病的病因、病位、病性等，把疾病的全貌和關鍵辨別清楚，避免癥狀簡單羅列、主次不分。辨證分析要客觀、真實，不可憑空臆想妄斷，并且要防止玄虛而空泛的理論敘述，與實際脫離，要力求辨證準確，條理清楚。

3.2 突出特色辨證論治是中醫學的特色和精髓，要求學生在中醫理論指導下，運用中醫學的思維方法進行分析、辨別，充分體現中醫臨床思維的特色，通過辨證分析揭示疾病的病因、病位、病性等要素，指導立法處方和用藥，體現出中醫理、法、方、藥的一致性。

4 充分認識病歷書寫的重要性

病歷資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理等起著重要的作用，是解決醫療糾紛、判定法律責任，實施醫療保險的資料和依據。病歷書寫是每個醫務人員必須具備的基本功，它能夠反應出一個醫務人員的學術水平、工作態度和綜合素質。并且病歷是教學中理論聯系臨床最有價值的資料，對培養學生獨立分析和解決實際問題的能力起著重要作用。講授過程中要反復強調病歷書寫的意義和重要性，要通過病歷書寫，培養學生扎實的工作作風，嚴謹的治學態度，高度負責的責任心，為以后從事臨床工作奠定堅實的基礎。

Problems and Solutions to Medical Record Writing in the Teaching of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

ZHANG Mingli1，ZOU Xiaojuan2，JIANG Ruixue2*
（1Department of Acupuncture，Moxibustion，Orthopaedics&Traumatology，Nanyang Medical College，Henan Province，Nanyang473061，China；2College of Basic Medical Science，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan430065，China）

Medical record writing is an essential part of teaching and learning of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine.Doctors or practitioners of Chinese medicine must possess the basic skills of medical record writing.The medical record writing skill also plays a very important role in developing students'clinical ability and their independent analysis.Therefore，in the teaching process of medical records writing in the course of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine，the teacher must guide the students to write standard medical records.

Diagnostics of Traditional Chinese Medicine；medical record writing；teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.047

1672-2779（2015）-06-0094-02

張文娟 本文校對：張文娟

2015-01-12）

湖北省教育科學“十二五”規劃課題（No：2014B100）

*通訊作者：349313205@qq.com