常見的中藥飲片調劑差錯與防范措施分析

張春燕

常見的中藥飲片調劑差錯與防范措施分析

張春燕

目的 分析常見的中藥飲片調劑差錯發生原因，提出防范措施。方法 調取2011年1月～2015年1月，304份中藥飲片調劑差錯報告，進行回顧性分析；對10名調劑工作者進行深度訪談。結果 劑量差錯占29.61％、遺漏成分25.66％、品種差錯占23.03％、數量差錯3.29％。結論 中藥飲片調劑差錯發生原因較復雜，需從“人”、“環”、“法”、“物”四個環節做好科學管理。

中藥；飲片；調劑；差錯；藥事管理

合理用藥是醫院服務質量管理重要目標之一，調查顯示約1/2的藥品未得到合理用藥，這一數字十分驚人［1］。藥學服務質量管理是醫院藥事管理重要組成部分，其科學管理水平直接影響合理用藥水平，是評價用藥安全性、風險的重要指標之一［2］。中藥飲片是是當前中藥應用的主要形式。調劑是中藥飲片制作的重要步驟之一，也是藥房最易發生差錯的關鍵環節，一旦發生差錯，輕則影響治療效果，重則可致嚴重不良后果，甚至可致患者死亡，調劑差錯本身還增加額外的管理成本，增加醫院經營負擔，損害醫院形象［3］。加強藥房中藥飲片調劑差錯管控非常必要。2011年1月～2015年1月，醫院共發生中藥飲片調劑差錯304例次，現報道如下，以系統性分析差錯發生的原因，以提出防范策略。

1 資料及方法

1.1 一般資料

304例次中藥飲片調劑差錯，約占同期0.34％（304/89 413）。發現途徑：內部自行報告61例，醫師或患者發現43例。納入標準：均有完整的差錯報告，報告內容詳實、符合規范，詳細記錄了差錯類型、差錯發生原因。截止2015年1月，門診中藥飲片調劑工作者8名，其中男5名、女3名，年齡22～37歲，平均（31±7）歲，進行訪談、問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 回顧性分析 調取304例次調劑差錯報告，進行回顧性分析，分析差錯發生類型，以及責任人填寫的差錯發生原因。

1.2.2 訪談法 采用深度訪談法進訪談，查閱相關資料，如《楊瀾訪談錄》，設計調查方案、擬定訪談路徑，方案設計主要從訪談流程、問題設置、引導方法、環境控制等方面考慮。

2 結果

2.1 差錯類型

304例中藥飲片調劑差錯主要類型，其中90例劑量差錯、78例遺漏成分、70例品種差錯、18例數量（個體計數藥物）差錯、其它48例。

2.2 差錯發生藥房分布

住院部差錯121份，占同期中藥飲片處方總量的0.43％（121/27 850），門診差錯183例，占2.98％（183/61 563）。

2.4 差錯原因分析

2.4.1 差錯發生直接原因 直接因素主要為看錯、拿錯、漏拿，主要包括看錯處方，如品種看錯與劑量看錯，上下或左右串行，看錯藥品，如拿藥看錯名稱相近的藥品，拿錯或漏拿，如出現短暫性記憶遺漏［4］。

2.4.2 差錯發生因素分解 （1）環境因素：所有調劑師均提到環境因素，其中提到角落光線不足8例、環境嘈雜4例、空間狹窄憋悶7例。（2）儀器：所有調劑師均提到機器因素，主要包括輸入裝置故障、計量工具失準、自動揀選設備故障等。（3）環節因素：7人提到，復核制度缺失，每個人負責自身處方審核，往往因慣性思維，無法正確的審核，差錯發現率低；所有人都提到流水窗口忙時單位處方調劑時間短，易忙中出錯；6人認為差錯管理制度落實不足，未能充分發揮其它人在處方監督中的作用，醫師、煎藥室無法及時發現處方差錯。（4）人為因素：所有人認為較困倦、忙時發生差錯的風險更高；8人認為代班增加差錯風險；調劑過程中仍存在接打電話情況，或領導臨時委派，導致中間性遺忘，造成差錯，其中9例表示發生過這樣的事情。

3 討論

中藥藥房調劑的工作主要包括審方、計價、調配、復核、發藥五個主要過程，任何一個環節都可能出現差錯，部分醫院將審方、計價、發藥獨立出來，故調配、復核是最容易發生差錯的環節［5］。從此次調查來看，差錯發生的直接原因為看錯、拿錯、漏拿，差錯主要表現為劑量差錯、遺漏成分、品種差錯、數量差錯，中藥飲片調劑不同于普通的西藥，無標準的外包裝，藥品成分多數經過粗加工，但仍具有不同形態，無法實施完全自動化，調劑仍主要依賴于人工。過去調查研究表示，合理的擺放藥材、設置中藥配藥柜、編排藥斗，可有效減輕工作人員勞動強度、提高工作效率，降低差錯事故發生風險，但在實際工作中調劑差錯仍時有發生，“人”、“環”、“法”、“物”四個方面因素都可成為差錯發

生影響因素。

“人”、“環”、“法”、“物”也是降低中藥飲片調劑差錯風險的主要途徑，據此，應從以下幾個方面進行防范：（1）嚴格要求，時刻督促調劑師保持嚴謹、科學、認真的工作態度；（2）規范操作規程，規范核對、稱量步驟，設置新的處方表格，以不同顏色欄目間隔區分，避免錯看，對于有重名藥材（如雞血藤、大血藤），重點標注，以利于核對；（3）注重細節控制，統一規格色標；（4）建立健全獎懲措施；（5）積極循證分析，積極查找差錯原因，每月1次分析報告，進行動態質控；（6）落實雙人復核，鼓勵自行上報；（7）合理編排斗譜，考慮醫師習慣、藥物性質合理調整斗譜，據藥物出現頻率，動態調節斗譜，一般每季度至少更換1次，遵守形態相近藥品分開擺放等基本原則；（8）加強藥房管理，打造有序、溫馨、舒適、嚴謹的工作環境，積極減壓、降壓，減輕調劑師工作負擔，管理者時刻了解調劑師工作狀態，對于最近心緒不寧者、嚴重疲勞者，需適時終止工作，做好心理疏導。此外，若有條件也可引入先進的管理軟件，以提高管理效用［6］。

綜上所述：中藥飲片調劑差錯發生原因較復雜，需從“人”、“環”、“法”、“物”四個環節做好科學管理。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：二部［S］.2005年版.北京：人民衛生出版社，2005：41-47.

［2］雷培.現代醫院藥學服務評價指標與數學模型設計［J］.中國藥事，2012，26（4）：408-412.

［3］周楓，徐惠芳，邱紅漢，等.對中藥調劑中常見問題解決辦法的思考［J］.中國醫藥導報，2010，7（29）：111-112.

［4］鄧柳雪.中藥飲片調劑中審方的作用分析與改進策略［J］.世界最新醫學信息文摘，2015，15（3）：143-144.

［5］羅海.我院藥房配方和調劑差錯原因分析及對策［J］.臨床合理用藥，2011，4（2A）：140-141.

［6］李碧如，陳瑤.藥房調劑差錯監測系統的開發利用［J］.中國醫院藥學雜志，2011，31（21）：1816-1818.

The Analysis of Mistakes and Prevention Measures of Common Chinese Herbal Medicine Decoction

ZHANG Chunyan, Heilongjiang Province Chinese Medicine School, Harbin 150025, China

ObjectiveTo analysis the common Chinese herbal medicine dispensing error causes, and puts forward the preventive measures.MethodsFrom January 2011 to January 2015, 304 samples of Chinese herbal medicine dispensing error report, were retrospectively analyzed; on 10 relief workers were in-depth interview s.ResultsDosage errors accounted for 29.61％, omission of composition 25.66％, variety of errors accounted for 23.03％, accounting for 3.29％of the number of errors.ConclusionChinese herbal medicine dispensing error causes are complex, from the "people", "ring", "law" "objects" four links do a good job in management science.

Chinese medicine, Tablet, Adjustment, Error, Pharmacy adm inistration

R 283

B

1674-9308（2015）28-0191-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.140

150025哈爾濱，黑龍江省中醫藥學校