2012～2013年某醫院病案管理的調查和分析

齊豪文

2012～2013年某醫院病案管理的調查和分析

齊豪文

目的針對病案管理中的缺陷，提出病案書寫改進策略。方法隨機抽取我院2012年6月份與2013年6月份存檔的各科病例1 000份，分析統計病案記錄中存在的缺陷項目并且提出改進策略。結果缺陷病例總數由2012年的114份降至2013年的69份，有統計學差異（P ＜0．01）；缺陷病例總項目由367項減為223項，統計學意義差異性顯著（P＜0．01）。結論通過病案填寫的規范性整改，有利于提高病案填寫的質量。

病案；調查；策略

病案的填寫質量是病案在書寫中，對各種內容和形式要求符合標準、規定和要求，并與醫療診治及醫療質量保持一致的程度[1]。病案質量與病案能否合理利用緊密聯系，它不僅對疾病的判斷、診療和預后起著記錄的作用，而且還是醫療司法鑒定的重要依據。衛生部于2010年修訂最新的《病歷書寫基本規范》，其目的就是加強醫院管理，提高醫療行業整體水平質量。我院為響應此項政策，也持續對病案質量進行改進，開展了多環節的質控措施，旨在探討臨床病案質量的新方法、新思路。現報告如下：

1 資料和方法

1.1 基本資料

隨機抽取我院2012年6月份與2013年6月份臨床各科室出院病案各500份，對比整改前后兩年的病案質量并統計分析。

1.2 方法

受醫生個體專業技術影響的，例如鑒別診斷、具體用藥和手術指癥等統稱為內涵質量，該類別項目在本次調查中予以剔除。病案書寫中，由于缺乏責任意識或者不熟悉病案的書寫格式而產生的缺陷稱作格式缺陷。依據衛生部于2010年修訂的《病歷書寫基本規范》對各科室病案檢查，將所檢查病案中的書寫格式按科室、項目統計分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各科室檢查情況

分年度共進行2次抽查，抽取出院病案1000份，其中合格807份，合格率為80.7%。兒科合格率最高，達到90.7%，其次是神經外科和耳鼻喉科，合格率分別為88.0%和86.5%，心血管內科合格率最低，僅為75.0%。不合格率最高和最低科室間具有顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 2012年檢查結果

2012年隨機抽取病案500份：病案填寫格式缺陷合計367項，發生缺陷的前三位總計212項，占缺陷發生總比例的57.77%；其中，首頁空項92例，占格式缺陷比例的25.07%，缺查房次數68例，占格式缺陷比例的18.53%，醫師查房無簽名52例，占格式缺陷總比例的14.17%。

2.3 2013年檢查結果

2013年隨機抽取病案500份，病案填寫格式缺陷合計223項，發生缺陷的前三位總計138項，占缺陷發生總比例的61.88%；其中，首頁空項48例，占格式缺陷比例的21.52%，缺查房次數48例，占格式缺陷比例的21.52%，醫師查房無簽名42例，占格式缺陷總比例的18.83%。

2.4 整改前后檔案質量對比分析

通過12個月的病案多環節質控管理，同質抽取分析各職能科室兩年各500份病案資料，結果顯示：2012～2013年間，病案的缺陷項目總數由367項減少至223項，具有顯著的統計學差異（P＜0.01）。缺陷項目最多的前三項即首頁空項、缺查房次數記錄和醫師查房無簽名由212減少為138項，具有顯著的統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

病案是指按照一定的規范，通過記錄病人疾病中的癥狀和表現及醫生的診療過程的而闡釋的檔案性文獻，包括了門診、急診和住院的病歷。因此要求其必須具有客觀、完整和連續性。病案書寫的質量是直接影響醫療、教學、科研、法律及疾病統計預防的重要檔案[2]。探究病案書寫格式缺陷，提高病案管理的重要性不言而喻。

3.1 影響病案格式書寫質量的因素分析

3.1.1 對病案認識不足 各類臨床醫師對于病案的作用都認識不夠，部分醫師認為門診病案的好壞并不影響對疾病的診療，認為病案好壞與專業技能無關，將病案的書寫當成負擔。他們沒有意識到：記錄病歷是提高臨床醫師對疾病認識的過程，是對臨床思維能力的培養[3]，病案質量體現了臨床專業的水平，也促進了醫師技能水平的提高。

3.1.2 法律意識薄弱 醫務人員的法律意識薄弱的現象普遍存在，對病案書寫中存在缺陷導致的嚴重法律后果認識不足[4]。部分科室由于平時工作任務較為繁瑣，加上醫師自身對與病案認識的不足及自律性不夠，因此會導致部分醫師累錯累犯。病案的首頁空項，患者姓名記錄錯誤，體格檢查項目不全，查房的簽名和記錄次數的缺失時常有所發生。在處理醫療糾紛中，病案作為診療記錄的重要檔案和證據，一經被發現涂改，特別是關鍵語句及數據的更改，都將影響其可信度和采納程度。格式書寫的質量直接關系到整體病案的質量好壞。

3.1.3 人力時間投入不夠 現階段，由于各醫院門診住院接待量大，工作任務繁重，大部分的醫療檔案記錄工作都交由住院醫師或實習、進修醫師完成[5]。這部分醫師由于本身也需要承擔相應的臨床工作，特別是在工作量大的科室或疾病流行季節，相應增加了病案記錄的缺陷發生水平。

3.1.4 上級醫師責任意識不足 三級醫生的負責制是保證醫療質量，減少醫療事故的重要制度，也是醫院加強對病案管理的重要步驟[6]。部分科室主任作為第一負責人，因忙于日常診療活動，科研，教學或行政工作而難以切實監控本科室的病案質量監控。主治醫生作為科室的中流砥柱，常常也沒有能夠有效指導監管住院醫師和進修醫生及實習醫學生的病歷的書寫工作。

3.1.5 醫師基本專業和書寫能力和技巧欠缺 部分醫師由于缺乏扎實的專業基礎，或者不清楚病案書寫的基本技巧，不能按照規范書寫病案。例如對24小時的出入院記錄的規定不了解，病人已經在24小時內出院，依然記錄了病人的相關病案。

3.1.6 培訓系統不完善 醫院及相關醫學院校往往注重培訓醫生的醫學專業知識，而缺乏有關法律知識和病案書寫的系統培訓。導致臨床醫師難以系統性的了解病案書寫的作用和意義，掌握相關技能。

3.2 加強醫院管理病案策略

3.2.1 強化病案質量意識，強調病案書寫的責任感 醫院各級各科醫護人員都需要樹立對病案書寫工作的重要性認識，從源頭抓起，把握好病案形成過程中的每一個步驟，牢記相關法律和規范，提高法律認識，強化自身責任感。同時，需要從領導層面帶頭重視病案的書寫質量管理工作，上級醫生應該言傳身教，以身作則。同時鼓勵院內各職能科室舉行各類病案評比大賽，病案書寫經驗交流活動等，激發相關醫務人員對病案工作的理解和熱情。

3.2.2 切實落實醫院三級責任制，完善醫院多級質控體系 一級質控強調臨床職能科室的自我質控，由各科室主任、護士長牽頭，各級醫生配合，依照各級衛生部門頒發的《病例書寫基本規范》，全面檢查監控各科室內部的病歷病案；二級質控由醫院質控科和護理部不定期抽查；三級質控由病案科組織醫療質控專家對各科病案進行終末質檢，定期發布院內病案質量檢查結果和報告，嚴格控關，保證病案服務水平。

3.2.3 推動全院相關知識學習，提高臨床醫師技能水平 配合國家臨床醫師職業化培訓政策，要求實習和培訓醫師由醫務科和科教科組織入職前培訓，并將病案書寫技能納入職業化考核標準。同時院內各科室設置各規范化模版，總結歸納各常見病案書寫的缺陷，通過規范化的培訓，切實提高各級醫師專業技術能力，分析報告能力和病案寫作能力。

[1]張立平.軍隊醫院管理學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，1997：512-514．

[2]Hoy WE，Swanson CE，et al.Evidence for improved patient management through electronic patient records at a Central Australian Aboriginal Health Service[J].Public Health，2014，38(2)：154-159．

[3]劉春玲，鄧應梅.探討病歷書寫對實習醫師思維能力的培養[J]．中國病案，2008，9(8)：14-15．

[4]Dong Fanxiu.Perfection of Medical Records Management from Legal Angle[J].CHINESE MEDICAL RECORD，2012，13(3)：17-18．

[5]唐承，高燕敏，麗麗.加強實習生崗前培訓,提高臨床實習質量[J]．海南醫學，2011，22(5)：105-106．

[6]羅曉玲.提高病案質量，保證病案服務水平[J].醫學信息，2014，27(1)：163-164．

Hospital Survey and Analysis on Cases Record Management in 2012～2013

QI Haowen, the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350000, China

ObjectiveDevelop to the quality of medical records with analysis of quality defects.MethodsCase subjects were randomly selected hospitals in June 2012 and June 2013 Archive 1000, statistical analysis of defective items recorded in the medical record exists and propose improvement strategies.ResultsDefects in the total number of cases from 114 in 2012 down to 2013 copies 69 copies, a significant difference (P＜0.01), the total project defects from 367 cases was reduced to 223, a significant difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionAim to correct defects of medical record assistant to raise quality overall.

Cases record, Investigation, Strategy

R197

B

1674-9308（2015）15-0009-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．007

350000福州，福建醫科大學附屬第一醫院病案室