腦外傷后認知功能障礙康復治療進展

董 勇 關靖宇

（1遼寧省沈陽市精神衛生中心精神科，沈陽110168；2遼寧省沈陽軍區總醫院神經外科，沈陽110000）

腦外傷后認知功能障礙康復治療進展

董 勇1關靖宇2

（1遼寧省沈陽市精神衛生中心精神科，沈陽110168；2遼寧省沈陽軍區總醫院神經外科，沈陽110000）

顱腦損傷后出現認知功能障礙是常發生的一種神經心理障礙，主要表現為記憶、執行功能以及思維和判斷等各種能力的缺失，不同于肢體與感覺功能的恢復，對于大腦高級功能的康復目前尚無完整的康復認知理論，目前對中輕度外傷患者主要進行藥物治療、認知功能訓練、高壓氧治療以及中醫學中的針刺等，通過分析各種方法對患者認知功能的影響，作一綜述。

腦外傷；認知功能障礙；康復治療

1 藥物治療

不同患者認知功能障礙的表現復雜多變，進行藥物治療前后，需對患者進行包括神經影像學檢查、認知功能評定等多方面評價，對其適應癥以及可能產生的干擾因素、會出現的不良反應等方面進行評估從而確定藥物種類與劑量，盡量選用對認知功能副作用小的藥物［1］。主要有作用于多巴胺能系統、兒茶酚胺能系統以及膽堿能系統的藥物。多巴胺系統在信息處理、維持警覺等執行功能方面關系密切，作用于多巴胺能系統的藥物主要有溴隱亭等，溴隱亭不同劑量對多巴胺作用不同，劑量低時可對突觸前多巴胺D2受體產生拮抗作用，劑量高時作用于突觸后多巴胺D2受體，而劑量中等時能增強多巴胺能系統的功能；作用于兒茶酚胺能系統的藥物主要有鹽酸金剛烷胺，作為非競爭性NMDA受體拮抗劑，可減少創傷后誘導的谷氨酸興奮性毒性同時可間接增加多巴胺的釋放且對突觸后多巴胺受體敏感性有增強作用，但不良反應較常見［2］；由于乙酰膽堿以網狀結構分布在腦內，與認知功能密切相關，此類藥物主要有毒扁豆堿等，選擇性作用于中樞和周圍神經系統，對突觸的乙酰膽堿釋放酶進行抑制從而發揮作用。

2 激素替代治療

激素替代治療主要有生長激素、雌激素。腦部創傷會導致下丘腦或垂體損傷，使內分泌功能發生變化，生長激素嚴重缺乏，使大腦生長、認知功能出現障礙，另外研究表明，生長激素可降低腦脊液中多巴胺代謝產物高香草酸的濃度，在一定程度上對多巴胺進行調節。Reimunde［3］等通過對11例生長激素缺乏患者進行一年的生長激素替代治療后，患者抽象思維、執行能力等顯著改善；雌激素可減少膽堿酯酶抑制劑的代謝轉化，使血中膽堿酯酶的濃度增加，同時增加乙酰膽堿等神經遞質的合成和傳遞，可調節精神狀態與認知功能，但也有研究表明雌激素替代治療會使腦卒中發生率增加，且對輕度認知功能障礙效果不明顯。

3 高壓氧治療

采用高壓氧艙在穩壓下戴面罩吸純氧治療，也是輔助腦外傷患者治療與康復的一種方法。高壓氧艙中，肺泡與肺之間的靜脈氧分壓差增大，組織含氧量增加，能減輕腦后缺血、缺氧引起的腦水腫，從而降低顱壓，且腦外傷后會由于缺氧產生大量氧自由基損傷腦組織，高壓氧通過清除氧自由基減輕腦損傷，且隨著血氧含量增加，腦組織毛細血管彌散距離增加，神經元缺氧狀態得到改善，且受損神經可以修復和再生從而代償部分損傷功能，但此方法在對重型不穩定的腦損傷患者進行治療時應慎重。趙毅［4］采用常規治療與高壓氧治療腦外傷認知功能障礙四個療程后，患者神經行為認知狀況主要包括注意力、記憶力等其方面評分均有提高，采用高壓氧治療的患者評分明顯高于常規治療組患者，且自我照顧、社會認知與交流等評分也顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 低頻重復經顱磁刺激

對重型腦損傷患者的覺醒治療，可采用仿生電刺激儀對頭部、后枕部、顳側耳與頭頂部進行電磁刺激，作為一種無創的腦刺激療法，患者大腦皮質接受到隨時間變化的磁場，相關神經組織產生感應電流，隨著感應電流的累積增加逐漸超過興奮閾值，使神經細胞膜去極化從而產生動作電位，通過增加大腦局部皮質興奮性，使腦內代謝和供血增加。任明霞［5］等用磁刺激治療后，患者MMSE評分顯著提高，因此低頻重復經顱磁刺激治療腦外傷認知功能障礙，操作簡單，無創傷，適合推廣。

5 認知康復

認知康復是針對腦損傷患者的認知障礙進行的一種康復治療方法，包括由電腦輔助衍生的（主要有CACR、VR與遠程認知康復）等其他訓練。利用電腦輔助的認知障礙康復訓練(CACR)可進行特殊活動方法訓練與分等級訓練方法，訓練方式多樣化，特殊活動方法訓練可對患者情況詳細分析，找出主要認知功能缺陷，靈活制定針對性、特異性的康復治療方案，分等級訓練是從基本記憶、注意力到綜合水平要求較高的解決問題、制定計劃等的訓練［6-8］。利用計算機進行虛擬技術（VR）模擬真實生活環境，患者置身其中及其交互作用，生動畫面調動其積極性主動參與，可改善其注意力和記憶力，相比于CACR，在解決問題、操作能力及靈活性方面，VR效果更好；遠程認知康復作為CACR的延伸，打破了空間和時間限制，可增加治療強度和次數，使治療簡單化且成本降低，更易被廣泛使用［9-10］。外部刺激法如寫日記等通過替代性方法幫助患者組織思維、減少患者實際操作中遇到的障礙，內部刺激法如口語提示記憶法是通過提高患者對語言環境的感知，提高運用和理解特定話語的能力，引導患者主動記憶，從而改善其社會技能，在臨床中應用廣泛［11］。

6 中醫康復治療

另外，中醫在傳統康復、慢性病治療等方面，治療方法豐富，具有許多現代康復方法不具備的優勢［12-13］。有研究表明對大鼠進行針刺大椎穴、百會穴等對其學習與記憶功能有明顯的改善，丁新華［14］等研究發現用電針刺激不同腧穴同時結合高壓氧治療對腦外傷后認知功能恢復效果較好，但要想獲得更多醫學界人士認可，需要大規模的隨機對照研究和Meta分析結果，發展空間大，要做的工作也多［15］。

綜上所述，腦損傷后認知功能障礙可通過藥物、激素、中醫針刺等系列治療方法，認知功能康復治療也是其中不可缺少的，康復治療應盡早開展，可根據患者情況，制定科學的、個性化的治療與康復計劃，堅持不懈、循序漸進地增加治療強度，助其認知功能恢復。

［1］古菁，黃懷，虞容豪，等.腦外傷的康復評定和治療進展［J］.重慶醫學，2009，38(8):909-911.

［2］鄧元央.腦損傷后記憶障礙康復治療進展［J］.右江民族醫學院學報，2005，27 (2):228-229.

［3］Reimunde P,Quintana A,Casta-ón B,et al.Effects of growth hormone(GH) replacement and cognitive rehabilitation in patients with cognitive disorders after traumatic brain injury［J］.Brain Inj,2011,25(1):65-73.

［4］趙毅.高壓氧治療對腦外傷后認知功能障礙的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33(11):2507-2509.

［5］任明霞.重復經顱磁刺激配合認知功能訓練在顱腦外傷后認知功能障礙患者中的應用［J］.吉林醫學，2013，34(5):833-834.

［6］李飛，陳蕾，李麗，等.高壓氧治療時機和療程對顱腦損傷療效的影響［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2009；14(2):51-3.

［7］李巧薇，陳卓銘，黃舜韶.計算機在輔助認知障礙診斷和康復中的應［J］.中國康復理論與實踐，2000，18(3):147-148．

［8］羅愛華，竇祖林.顱腦外傷后認知功能障礙恢復的實驗研究進展［J］.中國康復醫學雜志，2011，26(9):881．

［9］許鳳華.卒中后認知功能障礙辨治［J］.河南中醫，2007，27(4):41-42．

［10］靳翔愚.針灸治療老年性癡呆進展［J］.河南中醫，2010，30(4):415-417．

［11］陳長香.BADS在顱腦損傷患者執行功能障礙中的應用研究［J］.現代預防醫學，2010，37(3):576-577．

［12］袁英，汪潔，吳東宇.非侵入性腦刺激技術在吞咽障礙治療中的應用［J］.中國康復醫學雜志，2012，27(10):979．

［13］劉克洪，李景琦，余丹.腦損傷意識障礙患者的康復治療.中國當代醫藥，2012，19(14):42-43．

［14］丁新華，韓肖華，黃曉琳.電針不同穴位結合高壓氧治療腦損害認知障礙［J］.中國康復，2007，22(1):29-30.

［15］趙平麗，呂哲.中醫藥治療血管性癡呆的臨床與實驗研究進展［J］.中醫學報，2010，25(3):565-567．

Progress in Cognitive Dysfunction Rehabilitation after Traumatic Brain Injury

DONG Yong1,GUAN Jingyu2
（1 Department of Psychiatry of Mental Health Center of Shenyang Psychiatry,Shenyang110168,China；2 Department of Neurosurgery of the General Hospital of Shenyang Military,Shenyang110000,China）

Cognitive dysfunction after traumatic brain injury is often a neuropsychological disorder，mainly for lack of memory,executive function,thinking and judgment.It is different from the recovery of body and sensory function.At present there is no complete rehabilitation of cognitive theory for the advanced brain function rehabilitation.For mild and moderate traumatic patients now mainly used drug treatment，cognitive function training,Hyperbaric oxygen therapy,and the motherland medicine acupuncture etc.In this paper,through analyzing the influence of cognitive function of various methods on the patients,then we make a review.

traumatic brain injury；cognitive function disorder；rehabilitation therapy

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.072

1672-2779（2015）-05-0149-02

：蘇玲本文校對：蘇玲

2015-01-13）