輸尿管硬鏡進鏡困難原因分析及對策：附93例報告

郭石磊 陳從其 林忠應

輸尿管硬鏡進鏡困難原因分析及對策：附93例報告

郭石磊 陳從其 林忠應

目的 分析輸尿管硬鏡手術中進鏡困難的原因以及處理方法，以提高輸尿管硬鏡的技術水平。方法 選取我院輸尿管中下段結石行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術患者852例，其中93例術中存在不同程度進鏡困難，對其原因進行分析。結果 針對不同的原因采用相應方法進鏡，成功89例，失敗4例，改開放手術1例，3例留置輸尿管雙J管后二期輸尿管鏡手術。結論 輸尿管進鏡困難的原因主要為輸尿管開口或壁內段狹窄等，熟練掌握相關技巧可以提高手術成功率。

輸尿管硬鏡；輸尿管結石；入鏡困難

隨著輸尿管鏡技術的逐步成熟，輸尿管鏡技術已被廣泛用于上尿路疾病的診斷及結石、腫瘤、狹窄等多種疾病的治療，其優點是微創，目前輸尿管硬鏡應用比較普遍，術中常會遇到因各種因素引起的進鏡困難的情況。選取2010年6月～2015年6月我院行輸尿管鏡碎石取石術852例，其中93例術中存在不同程度進鏡困難，分析其臨床資料，總結進鏡困難原因和處理方法，提高輸尿管硬鏡的操作水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共852例輸尿管結石患者，男性632例，女性220例，年齡18～74歲，平均年齡（46±12）歲，結石大小約0.5～1.6 cm，均行輸尿管鏡鈥激光碎石＋留置雙J管術。

1.2 手術方法

患者均采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，8/9.8 F Wolf 輸尿管硬鏡直視下進入膀胱，以F 4號輸尿管導管作引導。液壓持續灌注下沖開輸尿管開口，將鏡尖的斜面滑向輸尿管口下緣，輕輕挑起輸尿管上唇，稍用力即可進入，或在導管引導下內旋進入輸尿管。進鏡后，輸尿管鏡順導管上行至結石處，直視下用鈥激光碎石，術畢留置F 4.7雙J管1枚。進鏡困難的處理：輸尿管開口或壁內段狹窄者，置入F 4輸尿管導尿后左右擺動輸尿管鏡，達到擴張輸尿管口效果，或使用擴張器擴張。輸尿管開口位置異常者，沿輸尿管嵴仔細尋找，用輸尿管導管試插，同時連接50 ml注射器加壓注水。開口結石嵌頓者將結石部分擊碎后用導管將剩余結石推入管腔再進鏡。輸尿管口損傷時開口常顯示不清，連接50 ml注射器加壓注水，于損傷外側尋找開口，并用導管試插。輸尿管腔粘連閉塞時，可置入輸尿管導尿管稍伸出輸尿管鏡后，小幅度擺動輸尿管鏡頭，一般閉塞距離短的可探查出輸尿管管腔。

2 結果

輸尿管開口或壁內段狹窄46例（49.5%），輸尿管開口位置異常9例（9.7%），輸尿管開口結石嵌頓25例（26.8%），輸尿管開口損傷11例（11.8%），輸尿管腔粘連閉塞2例（2.2%）。進鏡成功89（95.7%），失敗4例（4.3%），改開放手術1例（1.1%）。術后住院3～7 d，平均（4.0±2.0）d。93例均隨訪3～12個月，復查泌尿系彩超示中度11例，重度2例，較術前均有不同程度改善，CTU提示輸尿管顯影良好。

3 討論

體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術是目前除保守治療輸尿管結石之外最常用的3種方法。其中輸尿管鏡下碎石作為一種常見外科干預，具備很多優點，如損傷小，見效快，效果確切，越來越多的被泌尿外科工作者廣泛采用。最新2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南對輸尿管結石的最新治療原則為：最大限度的去除結石，恢復輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護腎功能[1]。其中輸尿管硬鏡下碎石術適應癥為：（1）輸尿管下段結石。（2）輸尿管中段結石。（3）ESWL失敗后的輸尿管上段結石。（4）結石并發可疑的尿路上皮腫瘤。（5）X線陰性的輸尿管結石。（6）停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難者[1]。

在實際輸尿管硬鏡碎石過程中，我們會經常遇到輸尿管進境困難的情況，究其原因有以下幾點：（1）輸尿管有3個生理狹窄，腎盂輸尿管移形處，輸尿管跨髂血管處，輸尿管進入膀胱內壁處，其中以輸尿管進入膀胱內壁處最狹窄，約0.1～0.3 cm。（2）尿管結石造成梗阻，繼發引起感染，造成輸尿管管腔息肉加重狹窄，幾種因素相互作用。（3）成年男性患者前列腺增生，中葉突出膀胱及膀胱多發憩室，造成輸尿管開口異常。（4）女性患者合并有子宮多發息肉，子宮擠壓膀胱三角區造成輸尿管開口異常。（5）復輸尿管畸形輸尿管開口位置異常。因此針對不同原因造成的輸尿管鏡進境困難，須要采用相應措施提高手術成功率，減少手術并發癥。首先術前準備，建議常規行CTU檢查[2]，CTU不僅可以評估雙腎積水情況、腎功能，也可以通過排泄期輸尿管顯影情況，判斷輸尿管可能存在的狹窄，而且可以對輸尿管開口定位，減少術中尋找輸尿管開口時間。

手術過程中應遵循動作輕柔，禁忌暴力進出鏡，術中需保持輸尿管內腔視野清楚，保持輸尿管鏡位于輸尿管中心。以F 4號輸尿管導管作引導。液壓持續灌注下沖開輸尿管開口，將鏡尖的斜面滑向輸尿管口下緣，輕輕挑起輸尿管上唇，稍用力即可進入，或在導管引導下內旋進入輸尿管。進鏡后，輸尿管鏡順導管上行至結石處，直視下用鈥激光碎石，術畢留置 F 4.7雙J管1枚。我們對于進鏡困難的處理：輸尿管開口或壁內段狹窄者，置入F 4輸尿管導尿后左右擺動輸尿管鏡，達到擴張輸尿管口效果，或使用雙導絲法[3]。也有報道輸尿管狹窄對于不同狹窄部位，應選擇不同的切開位置，髂血管以上段狹窄在6點處切開，其余部位可在后外側方切開[4]。輸尿管開口位置異常者，沿輸尿管嵴仔細尋找，用輸尿管導管試插，同時連接50 ml注射器加壓注水。開口結石嵌頓者將結石部分擊碎后用導管將剩余結石推入管腔再進鏡。輸尿管開口損傷者，用鈥激光清除遮蓋開口的黏膜組織，連接50 ml注射器加壓注水后，于損傷外側仔細尋找開口并用F 4輸尿管導管試插。輸尿管腔粘連閉塞時，可置入輸尿管導尿管稍伸出輸尿管鏡后，小幅度擺動輸尿管鏡頭，一般閉塞距離短的可探查出輸尿管管腔。此外有報道Korkes等[5]比較了截石位患側大腿稍伸展的截石位患者輸尿管鏡碎石術，截石位組比患側大腿稍伸展的截石位組手術時間長，我們在處理輸尿管結石中也采取這種改良的截石位（患側放低稍外展）。

綜上所述，輸尿管解剖變異以及疾病造成的病理性改變，時長會給輸尿管鏡進鏡造成一定困難。進鏡成功率與輸尿管開口狹窄、輸尿管開口異常、結石位置及術者技術經驗等有很大關系，進鏡方向不正確、 鏡端緊貼輸尿管壁、黏膜出血、輸尿管扭曲、窺鏡質量差及沖水效果不好等均可引起視野不清晰，完善術前CTU等相關檢查及相關準備，預判手術難度，預期值，充分和患者溝通，說明即便是常見手術也不能保證百分之百順利，降低患者期望值。術中根據具體情況采用相關設備及技巧，提高進鏡水平，降低手術并發癥。

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2014：189

[2]邵軍，呂建林.多排CT尿路造影對輸尿管鏡下鈥激光碎石術的指導作用[J].中外醫學研究，2014，14（12）：66-69.

[3]雒向寧，王文娟，陳凌武.輸尿管開口解剖異常時的輸尿管鏡“雙管引導入鏡法”應用體會：附12例報告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（2）：62-63.

[4]黃健，李遜.微創泌尿外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：263.

[5]Korkes F，Neto ACL，Mattos MH.Patient position and semirigid reteroscopy outcomes[J]. Int Braz J Urol，2009，35（5）：542-550.

Analysis Countermeasure and Causes of Ureter Hard Lens Difficulties：Attch 93 Cases Report

GUO Shilei CHEN Congqi LIN Zhongying Ningde City Hospital in Fujian Province，Ningde 352100，China

Objective To explore the causes and treatment of difficulties in accessing into ureter during rigid ureteroscopy，for improveing the technical level.Methods Selected 852 cases underwent transurethral ureteroscopy，the data were evaluated retrospectively.93 cases had difficulties in ureteroscope into ureter in operation，analyzed the reasons.Results Among 93 cases，89 cases were completed successfully and 4 cases failed.1 case was converted to open operation,3 cases were left with double J ureteral operation for the second surgery.Conclusion The causes of difficulties in accessing into ureter during conventional adult ureteroscopy include the intramural ureteral stricture.The key to successful retrograde access to the rigid ureteroscope lies in the urologist′s operative skills.

Ureteroscope，Urinary calculi，Difficult access

R61

B

1674-9308（2015）29-0150-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.105

352100福建省寧德市醫院