胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進(jìn)展

張文紅 張澤雄

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進(jìn)展

張文紅 張澤雄

【摘要】目的 分析胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷規(guī)范和進(jìn)展。方法收集我院2011年5月～2014年7月診治的126例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料，總結(jié)診斷結(jié)果。結(jié)果 研究結(jié)果顯示，本組患者中有90例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中28例患者是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET2）4例，闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者6例，胃部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET1）20例，有12例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者（NET1），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者20例。結(jié)論 胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理復(fù)雜，需嚴(yán)格按照規(guī)范診斷，以降低誤診率。

【關(guān)鍵詞】胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；病理診斷；規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在人體多處器官組織均有分布，比如胃腸道、副神經(jīng)節(jié)、胰腺、腎上腺髓質(zhì)、膽管、甲狀旁腺、肝、甲狀腺、肺等，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，能夠在全身許多器官和組織發(fā)病[1]，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，需積極診治。鑒于此，本文就胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進(jìn)展進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院的126例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，所有患者均通過(guò)電子胃腸鏡、病理活檢、超聲內(nèi)鏡確診為胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中男87例，女39例，年齡15～77歲，平均年齡（47.28±11.25）歲，患者入院時(shí)均表現(xiàn)出不同程度的腹痛、惡心嘔吐、黑便、嘔血等癥狀。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月～1年的隨訪，收集患者的臨床資料，按照常規(guī)方式進(jìn)行病理診斷，并依據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織頒布的第四版《消化系統(tǒng)腫瘤分類》[2]對(duì)其病理進(jìn)行分類。

1.2方法

在選取的126例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，有6例患者腹膜后腫瘤經(jīng)CT引導(dǎo)下穿獲取神經(jīng)內(nèi)分泌病理診斷以后，決定不進(jìn)行手術(shù)治療，其余120例患者經(jīng)CT引導(dǎo)下穿取得病理診斷后都同意接受外科和內(nèi)鏡手術(shù)治療，搜集所有患者的臨床病理資料，實(shí)施神經(jīng)內(nèi)分泌病理蘇木精-伊紅染色，同時(shí)還實(shí)行免疫組織化學(xué)染色，免疫組織化學(xué)染色的必須檢測(cè)項(xiàng)目有Syn和CgA，判讀Ki67的指數(shù)。再根據(jù)2010年WHO世界衛(wèi)生組織頒布的第四版《消化系統(tǒng)腫瘤分類》[3]對(duì)病理進(jìn)行歸類，以及對(duì)所有這些患者都實(shí)行6個(gè)月～1年[4]的臨床隨訪。對(duì)120例患者采取的治療方法主要有：對(duì)45例患者進(jìn)行內(nèi)鏡下腫瘤切除手術(shù)，在這其中，有12例患者補(bǔ)充進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，其余75例患者直接進(jìn)行外科手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者和混合腺/神經(jīng)被分泌癌患者手術(shù)以后，還對(duì)其實(shí)施含鉑類方案化療，其中實(shí)行生長(zhǎng)抑素治療的患者有5例。主要運(yùn)用的隨訪方式是通信隨訪、電話隨訪、醫(yī)院門診隨訪等。

2　結(jié)果

患者胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例診斷結(jié)果分析。

本組胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者只有1例表現(xiàn)出了類癌綜合癥，2例患者表現(xiàn)出發(fā)作性低血糖的癥狀，其余患者表現(xiàn)出的癥狀都是腹部疼痛、大便呈黑色等。根據(jù)2010年第四版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》病理分類標(biāo)準(zhǔn)和鏡檢結(jié)果，選取的患者中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）90例，其中28例患者是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET2）4例，闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者6例，胃部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET1）20例，有12例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者（NET1），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者20例。有30例神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）患者，在這其中包括了16例大細(xì)胞癌患者和14例小細(xì)胞癌患者，混合腺/神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）患者是8例，胰島細(xì)胞患者是4例。對(duì)選取的這些患者進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，其結(jié)果是：CgA Syn、CD56、NSE表達(dá)表達(dá)陽(yáng)性率分別是90.92%、90.39%、81.92%、87.23%。按照每15個(gè)不同高倍視野核分裂數(shù)以及KI-67指數(shù)做出胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤增殖活性級(jí)別分類，其中，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤低級(jí)別（G1)患者是50例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤低級(jí)別（G2）患者是30例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤低級(jí)別（G3）患者是10例。這些患者中，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理的分期都比較遲，12胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌癌例患者中，就有10例是出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀的患者。

選取的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者按照其病情嚴(yán)重程度經(jīng)過(guò)外科和有關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)，在其接受手術(shù)治療以后，進(jìn)行6個(gè)月～1年的隨訪，觀察其治療結(jié)果和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者出現(xiàn)吻合口瘺的是3例，出現(xiàn)胸腔積液癥狀的是2例，發(fā)生死亡的患者有1例，接受手術(shù)治療以后患者的存活率是93.15%。在這其中，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET1-2）患者都存活，只有1例患者在進(jìn)行內(nèi)鏡切除直腸手術(shù)以后，發(fā)生了局部性的復(fù)發(fā)癥狀，對(duì)這例繼續(xù)進(jìn)行直腸切除手術(shù)。隨訪1年以后，1例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，在接收手術(shù)治療5個(gè)月以后，發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的癥狀，16個(gè)月后出現(xiàn)死亡。

3　討論

3.1 胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的命名、分類和分級(jí)。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最早為德國(guó)醫(yī)師Oberndorfer[3]在上世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)，并首次將其命名為類癌，并在臨床上得到了廣泛的流傳，在上世紀(jì)三十年代，Oberndorfer[4]正式將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定性為惡性腫瘤，并隨著具有內(nèi)分泌功能的胃腸道親銀細(xì)胞、肺透明細(xì)胞、嗜銀細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的概念逐步得到推廣，但是腫瘤的生物學(xué)行為均未得到詳述。而在2010年世界衛(wèi)生組織頒布的第四版《消化系統(tǒng)腫瘤分類》中將各種源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤定義為“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”，并在該文獻(xiàn)中[5]結(jié)合ENETS補(bǔ)充分類方法將腫瘤的分期和分級(jí)分開進(jìn)行了論述，目前的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類主要包括：NET、部位特異性和功能性NET、NEC，其中，NET 又可分為G1級(jí)和G2級(jí)，部位特異性和功能性NET則包含了產(chǎn)胄泌素瘤NET、胃泌素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、胰島素瘤、產(chǎn)胃泌素瘤NET等等，NEC主要包括 G3級(jí)、小細(xì)胞NEC、大細(xì)胞NEC；其分級(jí)則主要根據(jù)核分裂象及Ki67指數(shù)分為G1級(jí)、G2級(jí)和G3級(jí)。

3.2胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷

目前臨床上診斷和鑒別診斷胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的方法主要為免疫組織化學(xué)檢測(cè)，可準(zhǔn)確的鑒定腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化，并能夠明確胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分泌的特定的多肽激素和生物活性胺，檢測(cè)過(guò)程中，突觸素和嗜鉻粒素A、Ki-67為必檢項(xiàng)目，多肽激素和生物活性胺、SSTR2等生長(zhǎng)抑素受體、尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2則屬于可選檢測(cè)項(xiàng)目，在具體的檢測(cè)過(guò)程中需根據(jù)實(shí)際情況合理選擇，如在胃腸胰和肺腫瘤檢測(cè)過(guò)程中則可以采用尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子[5]2作為標(biāo)志物，也可以采用尾型同源盒轉(zhuǎn)錄終止因子。

3.3 胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷規(guī)范

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷過(guò)程中，最重要的是組織病理學(xué)形態(tài)。臨床表明，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有獨(dú)特的顯微鏡下表現(xiàn)。一般情況下，只要胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分化良好，則可以觀察到的明顯的組織病理學(xué)形態(tài)[6]特點(diǎn)。我國(guó)著名醫(yī)學(xué)研究者等表明，在光鏡下，典型的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀、小梁狀、緞帶狀、腺管樣。腫瘤細(xì)胞具有較均勻和相似的形態(tài)，細(xì)胞質(zhì)中等量或豐富，其形狀主要為核圓形，密度較規(guī)則，無(wú)明顯的核仁，染色質(zhì)呈略粗的顆粒狀。而分化較差的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞則又主要包括小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌[7]，該類腫瘤細(xì)胞的形態(tài)表現(xiàn)與發(fā)生在肺的相應(yīng)病變具有很高的相似度，并能夠看到明顯的核分裂象[8]，大部分患者往往合并有壞死細(xì)胞癌發(fā)生。因世界衛(wèi)生組織2010年頒布的第4版《消化系統(tǒng)腫瘤分類》神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類將病理分級(jí)和臨床分期[9]分開，而不同部位的臨床分期有著很大的區(qū)別。因此，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷報(bào)告中必須包含腫瘤部位、數(shù)量、大小、分級(jí)（具體的Ki67指數(shù)和核分裂象數(shù)目）、分類、浸潤(rùn)深度[10]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、脈管和神經(jīng)侵犯情況、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物結(jié)果、切緣情況等臨床分期所需要的必要信息。

綜上所述，通過(guò)對(duì)收集我院2011年5月～2014年7月期間診治的126例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行臨床資料的回顧性分析，總結(jié)出的診斷結(jié)果，可以得知，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理復(fù)雜，需嚴(yán)格按照規(guī)范診斷，以降低誤診率。

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作者單位：015000 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院病理科

The Standard and Progress of Pathological Diagnosis of Neuroendocrine Tumor of the Gastrointestinal Tract

ZHANG Wenhong ZHANG Zexiong, Bayannaoer city Linhe district people's hospital of Inner Mongolia, Bayannaoer 015000, China

[Abstract]Objective Gastrointestinal pancreatic neuroendocrine tumor pathological diagnosis analysis. Methods 126 cases of gastrointestinal pancreatic neuroendocrine tumor patients were selected as the research object in May 2011 to July 2014 in our hospital, were retrospectively analyzed the clinical data of patients, summarizes the diagnostic results. Results The results showed that the patients in 90 patients for neuroendocrine tumors. In this one, 28 patients is of rectal neuroendocrine tumors (NET), neuroendocrine tumors of the colon (NET2) 4 cases, patients with neuroendocrine tumor of the appendix is in 6 cases, gastric neuroendocrine tumors (Net1) is 20 cases, 12 cases of duodenal neuroendocrine tumor patients (Net1) and pancreatic neuroendocrine tumor patients is 20 cases. Conclusion Gastrointestinal pancreatic neuroendocrine tumor pathological complex, diagnosis should be strictly in accordance with the specification, in order to reduce the misdiagnosis rate.

[Key words]Gastrointestinal pancreatic neuroendocrine tumor, The pathological diagnosis, Specification

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.20.041

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）20-0057-03

【 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R735