盆底解剖生理與直腸前突的病理相關性分析

王同忠 王長智

盆底解剖生理與直腸前突的病理相關性分析

王同忠 王長智

【摘要】盆底解剖結構較為復雜，只有掌握其內在相關性，認真觀察，仔細測量，才可以揭示直腸前突和便秘之間的病理機制，為臨床認知直腸前突性便秘提供可靠參考依據。經120例臨床觀察得出，直腸前突輕度52例，中度61例，重度7例，其中少數單獨存在，多數合并其他異常。

【關鍵詞】盆底解剖生理；直腸前突；病理相關性

女性便秘患者人群中，直腸前突的情況發生率較高，因為其盆底結構具有一定的復雜性，因其造成的肌理損傷程度也存在諸多不同的說法。現結合臨床實踐及相關資料做調查研究，希望可以更好的幫助臨床解決或者完善女性患者盆底解剖生理與直腸前突性等相關問題，緩解病情，提高患者生活質量。

1　分析患者的具體臨床癥狀表現

患者的癥狀多表現為大便干結，肛門位置以及會陰部位置會出現膨脹感以及阻塞感，同時，患者會偶爾有肛門存在異物的感覺，有些患者之前患有肛裂或者痔瘡等疾病類型，發病過程中，患者需要承受比較劇烈的疼痛，病情嚴重者甚至無法進行有效排便，部分患者曾接受過痔瘺等手術，肛管部位比較狹窄。所有患者均接受過鋇灌、鋇透或者其他婦科疾病的相關檢查，絕大多數的患者也接受過結腸慢運輸實驗以及結腸鏡等檢查，腸鏡檢查后結果顯示，腸黏膜會有變黑的現象出現，慢運輸檢驗結果顯示呈陽性。

2　臨床檢查方法

在日常生活中，倘若患者出現背部牽扯感或直腸壓迫等感覺，平躺的時候方可緩解，則表示患者可能存在腸疝病癥，開始接受檢查前的2 h內，護理人員要指導患者口古鋇劑100 g，但無需禁食，經過透視觀察，發現鋇劑進入到5～6組的小腸之后，可為患者進行2次灌腸清潔，水分有所吸收的情況下，采用700～1 000 ml 75%的硫酸鋇懸液進行灌腸，對結腸形態進行觀察時，需要選擇不同體位，密切觀察患者是否存在盲腸移動的情況，發現器質性病變或冗長的情況之后，需要指導患者在特別制作的DS-1檢查裝置上進行排便，對排便全程予以觀察，無論是靜坐體位還是提肛情況都要提取或搶拍初排像，同時要抓住機會對力排、黏膜等進行攝像，若有必要，可對強忍和正位像進行攝取。將骶尾骨、肛門下緣以及恥骨等部位作為整體攝取范圍。

3　具體測量方法

按照透視結果，在X光片上詳細分析患者的直腸具體形態，采用和膠片相同的放大率對膠片尺進行自制，針對力排、黏膜向上前突或靜坐的最深徑要進行準確測量，換言之，要對直腸前壁最突點到前突開口寬度上部邊緣到腸管前緣相連接的弧線之上的垂直距離進行測量[1]。

4　測量結果

經120例患者測量得出，其中有直腸前突輕度52例，為6～15 mm，有61例為中度15～30 mm，7例為重度超過31 mm，其中少數患者是單獨存在的形式，多數患者同時合并其他異常現象。

5　討論

5.1分析肛腸解剖結構

消化末端是肛管與直腸所在的位置，肛管長度在3～4 cm，直腸總長度約為12 cm，上端位于第3骶椎平面接乙狀結腸，其下端直接穿過盆膈后停留在肛管的位置[2]。將盆膈作為邊界線，具體可將直腸分為兩個主要部分，直腸壺腹是其上部，直腸至會陰部位置是其下部[3]，倘若單純的從腹膜和直腸之間的關系進行劃分，又可將其分為腹膜內直腸以及腹膜外直腸兩種情況，女性患者腹膜返折以下的位置是直腸陰道膈，其上部是直腸子宮窩，而且其與陰道后穹窿以及子宮頸都是相互連接的，直腸后面的骶前筋膜、骶尾骨以及肛提肌、肛尾韌帶等主要是利用疏松結締組織進行連接[4]。直腸兩側主要是腹膜返折之后形成的直腸旁窩。骶骨曲及韌帶，盤底橫紋肌與盆筋膜是直腸的主要支持組織，正是在這些結構的支持之下，直腸才能更好的承受排便壓力和腹壓，且在高度配合的狀態下有有效完成生理排便。

5.2對排便動力學進行分析

通常情況下，乙狀結腸、降結腸是固態糞便的主要存儲位置，直腸壁比較松弛，無論是括約肌還是肛門內恥骨直腸肌均處于張力性收縮狀態之中，確保結腸至肛門這一距離內形成比較低的近端壓力以及遠心端壓力高的符合既定要求的壓力梯度，排便阻力超出了排便動力可以承受的范疇，糞便才能得到很好的控制。與此同時，直腸一直保持的是空虛狀態，靜息壓在0.5 kPa左右，這明顯低于括約肌產生的6.8 kPa左右的肛管靜息壓。有些患者直腸之中也會存儲少量的糞便，但并未給予足夠的重視，在直腸瓣與迂曲乙狀結腸的阻止作用下，糞便也會直接進入到直腸之中，這對始終保持直腸空虛狀態是非常有利的，結腸使用，糞便及會被驅入直腸之中，一次性進入直腸的糞便約10 ml，并且可在短時間內就會引起恥骨直腸肌和括約肌實現收縮，這樣一來肛管壓力就會驟然增加，松弛內括約肌，降低肛管承受的壓力，在此過程中直腸與內括約肌就會發生抑制反射。一旦肛管壓力持續下降或者持續時間逐漸延長，直腸內的糞便數量也會隨之增加。松弛狀態下的括約肌，恥骨直腸肌以及約肌等反射性收縮也會包括在內，代償部分的肛門自制現象就會暫時消失，也就是所謂的意志性自制。在外界環境的影響下，無法進行排便，盆底肌以及外括約肌位置就會出現收縮現象，肛直角位置會相應減小，對約肌進行壓迫，從而保持結腸與直腸位置始終保持在松弛狀態之中，糞便在這樣的狀態下也會回歸到上方部位，這時患者沒有任何便意，內括約肌的張力效果也可以實現原來狀態。外界環境對正常排便沒有任何影響時，外括約肌、盆底肌就不會再進行收縮，但是當期處于松弛狀態時，肛管壓力也會出現逐漸下降的現象，恥骨直腸肌停留在松弛后退的狀態時，肛直位置就會出現逐漸增大的跡象。在反射性腹壓逐漸增高的影響之下，直腸內壓也胡隨之升高，且表現出階梯度逆轉的情況，阻便阻力小于排便產生的壓力，直腸內的糞便就會直接排除體外。

5.3對內在相關性及損傷機理情況進行探討

女性人群直腸相鄰的組織結構中，支持組織受到直腸陰道隔的影響比較大，陰道隔主要是盆筋膜和肛提肌之中部分中線交叉纖維以及會陰體相互融合形成的，其屬于比較松散的網狀組織，附著在陰道上皮位置，沒有任何分層，其厚度：上部、下部分別為2～9 mm，中部為3～12 mm，相對較薄，倘若分隔組織自身發育情況不佳，處于分娩期的直腸支持組織就會在伸展作用下出現損傷，嚴重者會出現撕裂的現象，如果沒有進行及時的修復，就會導致直腸前突。本文研究結果顯示：120例患者中，直腸前突輕度52例，中度61例，重度7例，其中少數單獨存在，多數合并其他異常。很多女性進入絕經期之后，其肌體腎腺機能就開始出現逐漸下降的趨勢，雌激素分泌的數量也逐漸減少，盆腔筋膜、肌肉等相關組織的支持組織對激素的依賴性就會隨之出現一系列的改變，部分患者會表現出慢性退行性改變，這就在一定程度上拓展了直腸前突的程度。同時，不良排便習慣，反復逼便行為，擠壓糞便向解剖結構薄弱直腸陰道隔區，使得肌纖維出現分離、彈性減弱、變細等現象，在一定程度上，加大了其負荷與做功，從而形成不可逆的囊性損傷。此外，糞便在囊腔內位置出現積存，就會較難排出，經過腸壁反射作用，以及長時間刺激，就會導致內括約肌出現收縮現象，長期保持此種狀態，患者就會出現失弛緩現象，升高了肛管位置的壓力，同時增加了直腸內糞便的淤積，對直腸陰道位置就會造成壓迫，在陰道內位置突顯出來。從而使便秘向更嚴重的方向發展，長此以往，就會導致惡性循環發生。因此，對于女性解剖生理特性，在經過病理變化之后，就會引發直腸前突。但是對于男性來說，其直腸前壁以及尿道、前列腺位置都較為接近，就會有較為完整的生殖隔。相比于女性而言，支持組織更為堅韌，直腸突出癥狀較少出現。

總而言之，盤底結構較為復雜，只有掌握其內在相關性，認真觀察，仔細測量，才可以揭示直腸前突和便秘之間的病理機制，為臨床認知直腸前突性便秘提供可靠參考依據。

參考文獻

[1] 高春芳，郭茂林. 肛區和盆底解剖生理新概念及其臨床意義[J].醫學研究雜志，2010，39（8）：24-26.

[2] 徐速. 動態磁共振在盆底肛門直腸疾病中的診斷價值[J]. 腹部外科，2011，24（3）：185-186.

[3] 李文英，譚學禮，劉軾初，等. 二維超聲動態觀察和評估經社區干預后孕產婦盆底變化[J]. 現代預防醫學，2013，40（24）：4509-4510，4516.

[4] 張萍. 直腸前突并直腸粘膜內脫垂68例手術治療體會[J]. 實用臨床醫藥雜志，2010，14（19）：125-126.

作者單位：262500青州，濰坊護理職業學院附屬醫院

Pathological Correlation Analysis of Pelvic Floor Anatomy Physiology and Rectum

WANG Tongzhong WANG Changzhi, Weifang nursing vocational school affiliated hospital, Qingzhou 262500, China

[Abstract]The anatomy of the bottom structure is relatively complex, only grasp the intrinsic correlation, observe carefully, carefully measured, can reveal the pathological mechanism between thrust forward and constipation, rectum for clinical cognition rectum before sex constipation to provide reliable reference basis. By 120 cases of clinical observations, rectal mild 52 cases, 61 cases of moderate and severe 7 cases, of which a few exist alone, most mergers other anomalies.

[Key words]Pelvic floor anatomy, Anterior rectum, Pathological correlation

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.20.043

【文章編號】1674-9308（2015）20-0060-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R657.1