速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的成本-效果分析

孫杰 吳金涵 孫利華

（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧沈陽110016）

速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的成本-效果分析

孫杰 吳金涵 孫利華

（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧沈陽110016）

目的：比較速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的經(jīng)濟(jì)性，為用藥選擇、藥品定價等相關(guān)決策提供參考。方法：采用回顧性研究設(shè)計，搜集國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的安全性、有效性的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行匯總、篩選，利用Revman 5.2軟件對所提取的有效性和安全性數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，在此基礎(chǔ)上，對速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛進(jìn)行成本-效果分析，并進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果：使用速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的總有效率分別為88.57%和83.71%，總成本分別為384.96元和432.95元。結(jié)論：同復(fù)方丹參滴丸相比，速效救心丸的治療有效率較高、成本較低，經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)。

速效救心丸；復(fù)方丹參滴丸；成本-效果分析；冠心病心絞痛

心絞痛（angina pectoris）是由冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的臨床綜合征，是冠心病最為多見的癥狀（冠脈狹窄≥70%）[1]。冠心病心絞痛作為臨床常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，2005年全球約有900萬人死于冠心病，占全球因病死亡的總死亡人數(shù)的15%。在大多數(shù)西方國家，心血管疾病的死亡約占死亡人數(shù)的一半，其中冠心病居首位，占心血管疾病死亡的60%以上[1]，在發(fā)達(dá)國家有1/3的死亡歸因于冠心病，是排在第一位的死亡原因[2]。調(diào)查顯示[3]，我國冠心病的患病率1993年為2.0%，2008年為7.7%，且冠心病死亡率呈現(xiàn)增長態(tài)勢。在我國，2010年冠心病死亡人數(shù)為94.87萬，排在因病死亡的所有死因的第2位。

目前，對冠心病心絞痛的治療主要以口服藥物為主[4]，中藥在冠心病藥物治療中占重要地位[5]。本文選擇臨床常用的冠心病心絞痛治療藥物速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價和比較，以期為用藥選擇、藥品定價等相關(guān)決策提供參考。

1 研究方法

本研究采用二次文獻(xiàn)研究設(shè)計，從全社會角度出發(fā)，采用成本-效果分析法對速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①試驗設(shè)計為臨床隨機(jī)對照試驗（療程≥4周）；②研究對象為符合WHO關(guān)于冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③試驗組的干預(yù)措施為速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸，對照組的干預(yù)措施為其他治療冠心病心絞痛的方法；④結(jié)局指標(biāo)包含心絞痛有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文獻(xiàn)；②動物實驗、體外試驗以及藥理學(xué)、藥代動力學(xué)等非臨床試驗研究；③聯(lián)合其他抗冠心病心絞痛藥物，但心絞痛急性發(fā)作時含服其他速效抗心絞痛藥物的不可納入；④數(shù)據(jù)缺失或數(shù)據(jù)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

本研究利用國內(nèi)外常用的文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫，針對速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行的臨床對照試驗進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。其中，中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）；重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫；Science direct全文數(shù)據(jù)庫；Springer Link全文數(shù)據(jù)庫；EBSCOhost數(shù)據(jù)庫；Adis藥學(xué)核心ovid數(shù)據(jù)庫及W iley-Blackwell數(shù)據(jù)庫。中文檢索式分別以“速效救心丸”（或“復(fù)方丹參滴丸”）和 /并“有效性”（或“療效”或“效果”或“安全性”或“不良反應(yīng)”）進(jìn)行組合檢索。英文檢索較為復(fù)雜，首先由于生產(chǎn)企業(yè)未曾命名這兩種藥品相應(yīng)的英文名稱，在學(xué)術(shù)研究中，不同研究者的用詞不盡相同，對此本研究做了集中歸納。速效救心丸：suxiaojiuxin；suxiao jiuxin；復(fù)方丹參滴丸：compound danshen dripping pill；compound danshen dripping pills；compound salvia pellet；cardiotonic pills；cardiotonic pill；compound danshen drop pill；compound danshen drop pills。其次，有效性和安全性字段包括：effectiveness；efficacy；effect；clinical efficacy；clinical improvement；safety；security；adverse drug reaction；adverse effect。同中文檢索方式相同，英文檢索式為藥品英文名稱分別“和/并”每個有效性或安全性字段進(jìn)行組合檢索，例如：“suxiaojiuxin”and“effectiveness”。為保證不漏檢，本研究未設(shè)置檢索年限。

通過上述文獻(xiàn)檢索及篩選，初始獲得文獻(xiàn)7 456篇，最終納入文獻(xiàn)250篇，其中速效救心丸組40篇，復(fù)方丹參滴丸組210篇，全部為中文文獻(xiàn)。

2 數(shù)據(jù)資料

利用Revman 5.2軟件對所提取的有效性和安全性數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，綜合評價兩種藥物治療冠心病心絞痛的有效性和安全性。成本數(shù)據(jù)主要依據(jù)所納入文獻(xiàn)的療程、檢查項目和次數(shù)及藥品用法用量，結(jié)合發(fā)改委、省物價局、衛(wèi)生系統(tǒng)公布的藥品價格及檢查項目價格進(jìn)行測算，同時以其他文獻(xiàn)及臨床專家咨詢結(jié)果作為補(bǔ)充。

2.1 效果數(shù)據(jù)

所納入文獻(xiàn)中50%以上的治療周期為4周（包括30天、1個月），速效救心丸組、復(fù)方丹參滴丸組治療周期為4周的文獻(xiàn)數(shù)量分別是31篇（占該組所納入文獻(xiàn)的77.50%）、112篇（占該組所納入文獻(xiàn)的53.33%），故本研究以各組治療周期為4周的臨床試驗為基準(zhǔn)進(jìn)行分析，其他較具代表性的治療周期在敏感性分析部分進(jìn)行補(bǔ)充分析。

治療有效指冠心病心絞痛臨床癥狀的消失或減少，其中

總有效率=顯效率+有效率。

根據(jù)

求得各組藥品的總有效率。其中n為每組所納入的研究個數(shù)，vi為第 i個研究的心絞痛有效率；wi為Meta分析中第i個研究被賦予的權(quán)重。計算得出，速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療心絞痛的總有效率分別為88.57%和83.71%。

2.2 成本數(shù)據(jù)

本研究從全社會角度出發(fā)，應(yīng)以影子價格計入包括直接成本、間接成本及無形成本在內(nèi)的所有成本。由于所納入文獻(xiàn)不支持直接非醫(yī)療成本、間接成本及無形成本的數(shù)據(jù)，因此本研究只考慮直接醫(yī)療成本，對其他成本項不予計算。直接醫(yī)療成本中的住院成本，因已有文獻(xiàn)中所納入的患者既包括住院患者又包括門診患者，其4周的治療周期內(nèi)的住院患者比例未予明確，因此住院成本難以確定，加之所納入文獻(xiàn)中每個臨床隨機(jī)對照試驗中患者基線無顯著性差異，且在整個治療周期內(nèi)試驗組和對照組除了在用藥方面不同外，在其他方面并無顯著性差異，因此組間住院成本無顯著性差異。鑒于此，本研究對住院成本不予計算；直接醫(yī)療成本中的不良反應(yīng)治療成本，因所納入的臨床試驗的不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較小，一般停藥可緩解，本研究對該部分成本不予計算。因此本研究的成本僅指直接醫(yī)療成本中的藥物成本和檢查成本。各組的具體成本計算如下。

2.2.1 藥物成本

藥物成本（C藥物）即藥物的使用成本，

C速/復(fù)=P速/復(fù)×Q速/復(fù)×T速/復(fù)。

其中P速/復(fù)為每1 mg藥物的價格，Q速/復(fù)為每人每天平均使用的劑量，T速/復(fù)為患者的平均用藥天數(shù)。

同期藥品平均中標(biāo)價格為：速效救心丸25.08元/盒（40 mg×50丸/盒）；復(fù)方丹參滴丸25.33元/盒（27 mg×180丸/盒）。基于所納入的文獻(xiàn)，同時結(jié)合藥品說明書的用法用量，選取速效救心丸的日均用量為“5粒 ×3次”，復(fù)方丹參滴丸為“10粒 ×3次”。基于以上數(shù)據(jù)計算兩種藥物的藥物成本，結(jié)果見表1。

表1 速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的藥物成本

2.2.2 檢查成本

檢查成本（C檢查）=∑P檢查項目× T檢查次數(shù)，

其中 P檢查項目為患者進(jìn)行每項檢查項目的次均價格，T檢查次數(shù)為患者進(jìn)行各項檢查項目的平均次數(shù)。基于本研究所納入文獻(xiàn)的基本情況，結(jié)合《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》，確定本研究的檢查項目為12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和運(yùn)動平板試驗，并選取了各省物價局、衛(wèi)生廳制定的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查項目價格的平均值進(jìn)行計算，其中12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的平均價格為22.32元，運(yùn)動平板心電圖檢查的平均價格為135.05元。基于所納入文獻(xiàn)的基本情況，12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查和運(yùn)動平板心電圖檢查一般為治療前以及治療過程中每4周檢查1次，如療程為6周時，需檢查2次，而療程為8周時，需檢查3次。由于各治療組在4周的療程中檢查項目和檢查次數(shù)均相同，因此各治療組的檢查成本均為：

C檢查=∑P檢查項目×T檢查次數(shù)=22.32×2＋135.05×2，

即314.74元。

依據(jù)抗冠心病心絞痛藥物成本和檢查成本數(shù)據(jù)，各治療組的總成本為：

C總=C藥物＋C檢查，具體結(jié)果見表2。

3 結(jié)果

3.1 成本-效果分析

基于上述效果及成本數(shù)據(jù)可知，同復(fù)方丹參滴丸相比，速效救心丸的治療有效率高，成本低，即經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)，如表3所示。

表2 速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的總成本

表3 速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的成本-效果分析

3.2 敏感性分析

基于所納入文獻(xiàn)在治療的有效率、療程、藥品價格方面的數(shù)據(jù)不盡相同，現(xiàn)實中上述因素也存在著不同程度的不確定性，本研究對上述因素進(jìn)行單因素敏感性分析。

3.2.1 治療有效率單因素敏感性分析

3.2.1.1 基于所納入文獻(xiàn)中較高質(zhì)量文獻(xiàn)的有效率進(jìn)行單因素敏感性分析 對所納入的文章進(jìn)行Jadad評分，治療周期為4周時：速效救心丸組所納入的文獻(xiàn)Jadad得分為1～3分，復(fù)方丹參滴丸組文獻(xiàn)Jadad得分為1～4分。該部分的敏感性分析主要針對兩組較高質(zhì)量文獻(xiàn)的有效率而展開。

在所納入的復(fù)方丹參滴丸組文獻(xiàn)中，Jadad得分為4分的文獻(xiàn)為戴國華[6]等的研究，其有效率為70%。當(dāng)保持其他條件不變時，復(fù)方丹參滴丸組的有效率取70%時，低于確定性分析時的有效率（83.71%），所以研究結(jié)果不發(fā)生變化，即速效救心丸的經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)。

在所納入的復(fù)方丹參滴丸組文獻(xiàn)中，Jadad得分為3分的文章有1篇，但未提及基線是否可比，所以數(shù)據(jù)可信度不高，將其排除。對Jadad得分為2分的所有基線可比的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，得到復(fù)方丹參滴丸組的有效率為78.71%。當(dāng)保持其他條件不變時，復(fù)方丹參滴丸組的有效率取78.71%時，低于確定性分析時的有效率（83.71%），此時研究結(jié)果不發(fā)生變化，即速效救心丸的經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)。

在所納入的速效救心丸組文獻(xiàn)中，Jadad得分為3分的文章未提及基線是否可比，因此結(jié)果具有一定的不確定性，將其排除。對Jadad得分為2分的所有基線可比的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，獲得速效救心丸組的有效率為83.56%。當(dāng)保持其他條件不變時，速效救心丸組的有效率取83.56%時，速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸的效果幾乎相同，但成本差異較大，且增量成本-效果比（ICER）數(shù)值很大，表明速效救心丸的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于復(fù)方丹參滴丸，詳見表4。

表4 速效救心丸組取高質(zhì)量文獻(xiàn)有效率的成本－效果分析

3.2.1.2 基于療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的有效率的敏感性分析 本研究為了獲得各組藥品的一般有效率，在文獻(xiàn)納入部分并未對心絞痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限定。由于1979年的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》、1993年《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》以及2002年版《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》對心絞痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)有高度延續(xù)性和一致性，且這3個標(biāo)準(zhǔn)在臨床試驗中應(yīng)用廣泛、認(rèn)同度較高，因此該部分的敏感性分析主要針對采用這3個療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的各組有效率進(jìn)行。

通過文獻(xiàn)檢索、篩選、分析發(fā)現(xiàn)，治療周期為4周時：速效救心丸組和復(fù)方丹參滴丸組符合條件的研究分別有14個和41個，分別對其進(jìn)行Meta分析，根據(jù)有效率計算公式，求出兩組藥品的有效率分別為88.62%和79.83%。當(dāng)保持其他條件不變時，取基于這3個療效標(biāo)準(zhǔn)的有效率時，比較各組的經(jīng)濟(jì)性，速效救心丸同樣成本較低，效果較高，表明研究結(jié)果不發(fā)生變化，即速效救心丸的經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)，詳見表5。

表5 基于療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的成本－效果分析

3.2.2 基于使各組取有效率最優(yōu)的治療周期的敏感性分析 鑒于所納入文獻(xiàn)除多數(shù)治療周期為4周（包括30天、1個月）外，還包括其他相對比較集中的治療周期，因此，保持其他條件不變，分別選取使速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸有效率最優(yōu)的治療周期，進(jìn)行敏感性分析。對所納入文獻(xiàn)根據(jù)其治療周期不同分別進(jìn)行Meta分析，求出速效救心丸治療周期為6周和8周（包括60天、2個月）時的有效率分別為89.65%和86.31%，即使用6周時的有效率高于4周和8周；復(fù)方丹參滴丸治療周期為6周、8周（包括60天、2個月）以及12周（包括90天、3個月）時的有效率分別為87.26%，89.81%和83.72%，即使用8周時的有效率最高，具體結(jié)果見表6。

表6 兩組有效率最優(yōu)時的治療周期的成本－效果分析

當(dāng)保持其他條件不變，選取使各組有效率最優(yōu)的治療周期時，速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸的效果幾乎相同，但成本差異較大，表明速效救心丸的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于復(fù)方丹參滴丸。

3.2.3 藥品價格敏感性分析

3.2.3.1 基于藥品最低價格的單因素敏感性分析 保持其他條件不變，選取復(fù)方丹參滴丸（薄膜衣片27 mg×180粒）價格變動范圍在25.00～25.90元內(nèi)的最低價格，進(jìn)行敏感性分析，具體結(jié)果見表7。

表7 藥品最低價格時的成本－效果分析

由表7可知，當(dāng)復(fù)方丹參滴丸取最低價格時，不改變研究結(jié)論，即速效救心丸組經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)。

3.2.3.2 基于藥品最高價格的單因素敏感性分析 保持其他條件不變，選取速效救心丸（40 mg× 150粒）的最高價格，觀察相應(yīng)C/E、△C/△E變化，具體結(jié)果見表8。

由表8可知，當(dāng)速效救心丸取最高零售價格時，不改變研究結(jié)論，即速效救心丸組經(jīng)濟(jì)性較優(yōu)。

表8 取藥品最高零售價格時的成本－效果分析

4 結(jié)論與局限性

本研究所進(jìn)行的確定性分析結(jié)果顯示，速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸治療周期為4周時，治療冠心病心絞痛的總有效率分別為88.57%和83.71%；總成本分別為384.96元和432.95元，速效救心丸治療冠心病心絞痛的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于復(fù)方丹參滴丸。不確定性分析結(jié)果顯示，確定性分析所得結(jié)論具有較好的穩(wěn)定性。

本研究的經(jīng)濟(jì)性評價所用數(shù)據(jù)是基于安全性和有效性文獻(xiàn)綜述而得，因此經(jīng)濟(jì)性評價結(jié)果的科學(xué)性、合理性與所納入文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)的真實性、科學(xué)性、合理性緊密相關(guān)。總體來看研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低（絕大部分文獻(xiàn)Jadad得分≤3分），基于該類文獻(xiàn)所提供的數(shù)據(jù)而進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)性評價，其結(jié)果可能與實際存在偏差，但考慮到兩組文獻(xiàn)質(zhì)量無顯著差異，不會影響兩組治療效果的相對差異，因此所得經(jīng)濟(jì)性評價結(jié)論依然具有一定的參考價值。但為了獲得更為科學(xué)、合理的經(jīng)濟(jì)性評價結(jié)果與結(jié)論，尚有待開展使安全性、有效性、成本等數(shù)據(jù)更為全面、科學(xué)、真實的前瞻性研究等基礎(chǔ)研究工作。

[1]曾舉紅.心血管病治療精要[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004.

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Cost-effectiveness Analysis of Suxiaojiuxin Pills and Compound Danshen Dripping Pills in Treatment of Patients w ith Angina Pectoris

Sun Jie,Wu Jinhan,Sun Lihua（School of Business Administration of Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110016,China）

Objective:To compare the cost-effectiveness of suxiaojiuxin pills and compound danshen dripping pills in the treatment of patients w ith angina pectoris in CHD so as to provide a reference for relevant decision of drug selection and drug pricing.M ethods:Based on a retrospective study design and literature review both at home and abroad,a summary and screening were made on the safety and effectiveness of suxiaojiuxin pills and compound danshen dripping pills for the treatment of angina pectoris in CHD.Meta analysis was made using Revman 5.2 software on the effectiveness and safety of the selected data.On this basis the cost-effectiveness of suxiaojiuxin pills and compound danshen dripping pills in the treatment of angina pectoris in CHD was analyzed, and the sensitivity was also evaluated.Results:The effective rate of suxiaojiuxin pills and compound danshen dripping pills was 88.57%and 83.71%respectively,and the total costs were 384.96 yuan and 432.95 yuan.Conclusion:Compared w ith compound danshen dripping pills，suxiaojiuxin pills is better in the treatment of angina pectoris w ith better effective rate and efficiency and lower cost.

Suxiaojiuxin Pills；Compound Danshen Dripping Pills；Cost-effectiveness Analysis；Angina Pectoris in CHD

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.01.008

2014-11-21）

孫杰，女，碩士。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：hanjieer@126.com

孫利華，女，教授。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)藥投資效益與管理、醫(yī)藥政策與管理。通訊作者E-mail：slh-3632@163.com