彩色多普勒超聲在產前診斷胎盤血管前置中的應用價值

黃笑英

胎盤血管前置是胎膜血管的位置在胎兒先露的下方接近或跨越宮頸內口的臨床表現，也是導致胎兒在圍產期死亡的重要因素。在臨床治療中早期的診斷與處理能夠改善胎兒預后，增加胎兒的生存幾率[1]。在常規的圍產期診斷中彩色多普勒超聲是主要的檢查方式，本文通過胎盤血管前置的產婦產前彩色多普勒超聲診斷結果進行分析，探討產前胎盤血管前置診斷中彩色多普勒超聲的臨床價值，為血管前置的影像學診斷提供循證資料，現將研究結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床研究中選擇孕產婦的時間為2011年1月-2013年12月，均為本院行產前超聲檢查的孕產婦，同期產檢的孕產婦共53186例，均在孕期20~28周時進行系統彩色多普勒超聲檢查，在其他孕周時均行常規超聲檢查。經臨床診斷確診為胎盤血管前置的孕婦共28例，發生率為0.053%，年齡21~39歲，平均（26.8±4.1）歲，產前超聲檢查時胎兒為孕期20~40周，平均孕期為（24.7±3.5）周。經產婦21例，初產婦7例，存在既往人工流產與刮宮術史的9例，單胎妊娠19例，雙胎妊娠9例。

1.2 儀器 臨床研究選用的儀器為德國GE公司生產的GE Voluson 730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，行腹部超聲的探頭頻率設定為2.5~6.0 MHz，陰道超聲的探頭頻率設定為6.0~10.0 MHz。

1.3 方法 孕婦檢查體位選擇為仰臥位，探頭常規放置在孕婦的腹部位置探測子宮內的胎兒，以多切面常規超聲檢查的方式，對孕婦子宮內臍帶、胎盤、羊水、胎兒等一般情況進行檢查，之后沿胎兒脊椎的縱向行重點檢查，盡可能保持脊椎的清晰，顯示脊椎方向的兩條平行強回聲圖像。之后以彩色多普勒超聲檢查胎兒頸部附近是否存在血流信號，對胎兒是否存在臍帶壓迫痕跡仔細檢查，觀察胎兒頸部兩次是否存在臍帶走向與頸部長軸的交叉回聲，以PW模式對橫跨血管的血流頻譜進行檢查，并對胎兒線路部位的前方、宮頸內口的附近是否存在血管橫跨進行仔細檢查。

2 結果

28例胎盤血管前置的孕婦中，經產前超聲診斷確診的孕婦為25例，檢出率為89.29%（25/28），漏診3例。超聲診斷出的25例胎盤血管前置均為中孕期彩色多普勒超聲檢查中的宮頸矢狀切面圖像顯示，均可發現存在條狀血管跨越宮頸內口的上方，脈沖多普勒檢查血管搏動頻率與胎兒的心率一致；可見胎盤的臍帶入口的切面；圖像顯示胎盤臍帶的入口位置在胎盤的邊緣，能夠看到臍帶血管跨越或接近宮頸內口。25例孕婦中有18例孕婦在晚孕期行超聲檢查，在中孕期超聲檢查中能夠清楚顯示的前置胎盤血管圖像清晰度下降，其余7例孕婦在晚孕期超聲檢查時，在中孕期超聲檢查中能夠清楚顯示的前置胎盤血管圖像無法顯示，之后行剖宮產分娩確診為胎盤血管前置。3例漏診的患者均在晚孕期行B型超聲檢查，行陰道分娩后，胎兒死亡。

28例胎盤血管前置孕婦中，合并帆狀胎盤17例，合并副胎盤7例，合并多葉胎盤4例。經超聲診斷確診的25例孕婦，持續追蹤檢查直至晚孕期，最后均行剖宮產分娩。

3 討論

正常妊娠狀態下，胎盤會附著于子宮體部側壁、前壁或者后壁。但是，如果孕28周之后胎膜血管的位置在胎兒先露的下方接近或跨越宮頸內口，則被視為前置胎盤。前置胎盤對產婦的危害極大，會導致妊娠晚期出血等的出現。而且，因為發病率低，特異性較低，因此臨床早期診斷具有一定的難度，并容易出現誤診，引發胎兒死亡等[2-3]。在正常狀態下，僅有少量臍帶附著于靠近胎盤的胎膜上，而大部分臍帶都會附著在胎盤中心、偏中心的位置。于是，臍血管會發生分散，形成多支，從羊膜和絨毛膜之間經過，并附著在胎盤邊緣位置[4-6]。由于出血發生在胎兒的胎盤，因此孕婦自身狀態較好，但是胎兒循環血量只有250 mL，失血量超過50 mL就可能導胎兒失血性休克，甚至死亡[7-9]。但如果在孕期進行有目的的篩查，就能提前確診，從而提高新生兒的存活率。且胎盤血管前置分為不同的類型，對其的準確判斷和分類可以更好的指導臨床治療。而通過超聲檢查，可以較好的了解胎先露部、胎盤、子宮壁等的具體情況。并按照診斷情況，對前置胎盤的具體類型予以判斷。

產科超聲檢查包括黑白超聲、彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲。目前運用較廣的是黑白超聲及彩色多普勒超聲，彩色多普勒能夠發現整個胎盤與子宮肌層間以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，還可發現肌層豐富的血管網絡和靜脈池。有學者通過研究報道，彩色多普勒超聲技術進行產前胎兒檢查的過程中，可以對胎兒各個系統的發育情況進行檢查，包括小腦橫徑、后顱窩池深度、側腦室寬度、眶間距之比、鼻骨長、臍血管數目、臍動脈血流指數、胎盤的位置和厚度及回聲情況、胎心率等，同時觀察脊柱、胃泡、雙腎、膀胱、脛腓骨等，在胎兒畸形的診斷方面具有較高特異性和準確性，可以作為醫院產前檢查的常規檢查手段[10]。彩色多普勒超聲是胎兒血管前置診斷的重要診斷方法，本次研究即利用彩色多普勒超聲對入組患者進行檢查，最終的研究結果顯示，合并帆狀胎盤17例、副胎盤7例、多葉胎盤4例，均為引發血管前置的高發因素。胎盤血管前置的超聲診斷特征包括：橫切面表現為宮頸內口上方的圓形無回聲的信號，而縱切面圖像表現為曲線形或條管狀的信號，從宮頸內口或靠近宮頸內口位置的胎膜下方穿行。血管走向較為平直，臍帶缺乏螺旋且臍帶壁較薄，血管位置固定，彩色多普勒超聲檢查能夠發現血流信號的存在，行脈沖多普勒測定血管的搏動頻率與胎心一致[11-12]。另外，在利用彩色多普勒對患者進行超聲檢查的時候，需要注意妊娠周數。妊娠早期胎盤前置較為常見，妊娠中期胎盤占據子宮壁面積大，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口機會較多；如妊娠晚期胎盤占據宮腔面積減少到1/3或1/4。而且，到了中孕期，檢查過程容易受到胎兒頭部的阻擋，導致前置血管圖像特征不清晰等情況的出現，影響到最終的診斷結果。另外隨著子宮下段形成及伸展，增加胎盤邊緣與宮頸內口的距離，而可改變胎盤位置。本次臨床研究中25例孕婦經產前超聲檢查確診，均在中孕期發現，確診后選擇剖宮產分娩方式，新生兒預后均較好。7例孕婦在晚孕期復查的過程中，由于胎兒頭部的阻擋，在中孕期超聲檢查的前置血管清晰圖像特征，在晚孕期表現不夠明確，最終選擇剖宮產分娩方式后確診為胎盤血管前置。所以，胎盤血管前置的彩色多普勒超聲檢查確診時間應當選擇為中孕期。中孕期胎盤的臍帶入口與宮頸內口在彩色多普勒超聲中的圖像切面容易獲得，同時中孕期羊水量適中，胎兒活動度較大，方便對臍帶附著點以及胎盤的位置關系進行觀察[13-14]。而胎盤前置、多葉胎盤、帆狀胎盤以及副胎盤等均較容易發現。馬志紅等[15]即通過研究報道，帆狀胎盤前置血管破裂是一種對胎兒危害極大的產科急癥。臨床對產婦進行產前彩色多普勒超聲檢查可以對帆狀胎盤前置血管予以較好的診斷，并為臨床擇期剖宮產提供一定的參考依據，最大程度提高新生兒的存活率。本組病例中3例血管前置的漏診病例均為首次超聲檢查的時間為晚孕期，羊水量偏少，胎兒位置相對固定，胎兒肢體較大，因此胎盤的臍帶入口顯示較為困難；同時由于胎兒顱骨聲衰減且胎頭阻擋，超聲診斷難度較高。在臨床表現上也不典型，因此選擇陰道分娩的方式，胎兒最終死亡。

胎盤血管前置是影響圍產期胎兒最終結局的重要因素，因此，早期診斷可以確定分娩方式，避免不良結局的發生。產前診斷中彩色多普勒超聲以及常規超聲檢查能夠有效診斷血管前置，選擇中孕期進行針對性超聲篩查，對于分娩方式的選擇以及胎兒結局有重要的臨床意義。

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