Toth水解剖技術經側裂入路在基底節區高血壓腦出血中的應用

肖宗宇 陳曉娟 裴杰 賀瑛福 許常林 馬進海

高 血 壓 腦 出 血（hypertensive intracranial hemorrhage，HICH）是一種常見的，嚴重危害人類健康的腦血管疾病，死亡率和致殘率均較高[1]。高血壓基底節區腦出血手術治療常采用兩種入路，一為經皮質入路，術中需切開顳上回或顳中回皮質，為廣大神經外科醫師所熟悉，可方便清除血腫，但因手術從正常腦組織尤其是優勢半球側進入血腫腔，術后可能帶來偏癱、語言功能障礙、癲癇等；另一種術式是從正常腦組織間隙進入，即外側裂入路[2-3]，該術式不損傷正常腦組織，但該入路中側裂能否順利打開十分重要[4-5]。本科從2009年6月-2013年12月對42例高血壓基底節區腦出血采用Toth水解剖技術分離外側裂，經側裂入路清除血腫，取得了一定的療效和經驗，現回顧性總結、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男24例，女18例；年齡35~74歲，平均（55.6±4.7）歲；所有患者均有明確的高血壓病史，病史3~15年。大部分患者均為急性起病，入院時患者格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評分9~13分21例，5~8分14例，3~5分7例。所有患者均除外顱內動脈瘤、腦血管畸形、瘤卒中等疾病所致顱內出血，經頭顱CT檢查均診斷明確為基底節區腦出血，出血量經多田公式（π1/6長徑×寬徑×厚度）計算為30~80 mL，其中30~40 mL 24例，40~60 mL 12例，60~80 mL 6例，其中左側基底節區腦出血24例，右側基底節區腦出血18例。所有患者均無凝血功能異常、器官功能衰竭等手術禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者均采用手術治療，從發病至手術治療的平均時間均<8 h，均于入院內1 h進行手術治療。所有患者均行氣管內插管，全身麻醉后，采用仰臥位，頭略向對側偏斜，術前30 min均快速靜點20%甘露醇250 mL。經額顳弧形切口經外側裂小骨窗入路清除血腫，患者仰臥，患側肩部上抬10°~15°，頸部微伸10°，保持手術側顴弓位于最高點，使額顳葉傾離顱底，減少術中牽拉。于額顳部做長約3~5 cm弧形切口，切口下端起自顴弓上緣1 cm，發跡內外耳道前1 cm向上延伸。切皮后，切開顳肌筋膜，沿顳肌纖維束方向分離顳肌，以頭皮拉鉤牽拉，暴露顱骨，顱骨鉆孔一枚，銑刀銑下骨瓣，形成約3 cm×3 cm近圓形小骨窗，骨緣涂以骨蠟止血，懸吊硬腦膜后，十字型切開硬腦膜，接上顯微鏡，在外側裂蛛網膜上做一小切口，然后由手控帶鈍針頭的20 mL注射器，將溫生理鹽水經蛛網膜小切口緩慢注入外側裂蛛網膜下腔。待外側裂拓寬后，緩慢釋放腦脊液，待腦壓下降后，借助雙極電凝、顯微剪刀、吸引器和棉片銳性分開粘連的蛛網膜和解剖血管，術中注意保護大腦中動脈、側裂靜脈等回流靜脈，盡可能不對其進行干擾。在顯微鏡下銳性分開側裂，避開并保護大腦中動脈各支及側裂靜脈，若位于優勢半球時，注意保護額下回后份Broca區的血供。打開分離的側裂，暴露島葉后，選擇島葉表面無血管區，雙極電凝燒灼島葉皮質后，切開島葉，進入血腫腔后操作動作必須輕柔，從血腫中心向外周清除，嚴格控制吸引器力度，并不斷用生理鹽水沖洗血腫腔，可使血腫與血腫壁分離，便于徹底清除血腫。小的血凝塊可用小號吸引器直接吸除；如血凝塊較大、質地較韌不易吸除，可用取瘤鉗夾出，或夾碎后吸出；對黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，不可強行吸除，以免造成新的出血，且此處多為血管斷端，應予以低功能電凝徹底止血。清除血腫后，對于微小的滲血可予生理鹽水反復沖洗，持續沖洗數分鐘后出血可自行停止。一般可見出血來源為豆紋動脈，術中在明確出血點時，準確電凝活動性出血血管，血腫腔盡量減少電凝使用頻率及強度，以減小熱灼傷，在確定無活動性出血后創腔貼敷速即紗。若清除血腫后，腦組織塌陷明顯，可血腫腔灌注生理鹽水支撐，以防腦組織塌陷撕裂血管發生出血。嚴密縫合硬腦膜后，常規關顱。

1.3 術后處理 術后常規應用脫水藥物，嚴格控制血壓平穩，血壓若超過160/100 mm Hg應給予降壓處理，并適當鎮靜，減少再出血的機會[6]。預防感染，特別是肺部感染，考慮術后昏迷時間較長者，均應盡早行氣管切開術。高熱者予以冰毯、冰帽物理降溫，爭取早日腸內營養。預防消化道應激性潰瘍出血，防治高血糖，注意水、電解質、酸堿平衡。每日適當活動肢體，避免癱瘓側肢體的肌肉萎縮、關節僵硬及深靜脈血栓的形成。

1.4 預后評定指標 患者術后3個月采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行隨訪，隨訪形式包括門診復查，電話隨訪等。GOS評分：恢復良好，5分；輕度殘廢，4分；重度殘廢，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

2 結果

所有患者均于術后1 d常規復查頭顱CT以了解血腫清除情況。其中顱內血腫完全清除者28例，近全清除（殘余血腫量<10 mL）10例，大部分清除（殘余血腫量10~20 mL）4例。在42例術后隨訪患者中，恢復良好21例，輕度殘廢12例，重度殘廢7例，死亡2例。

3 討論

高血壓腦出血是指在高血壓的情況下，發生的腦實質內出血，已成為危害人類健康的常見病、多發病。其發病急，病情重，死亡率高，致殘率也高[1]。腦出血后，腦血腫的發生和演變可以導致多種原發性和繼發性損害。高血壓腦出血在發病后進展十分迅速，能夠在短時間內形成占位性血腫，直接擠壓、牽拉，對鄰近腦組織產生壓迫，造成重要神經核團及上、下行纖維破壞，致使周圍腦組織出現血液偱環障礙、代謝紊亂而導致血腦屏障受到破壞和血管功能異常，最終引起周圍腦組織缺血缺氧、水腫及顱內壓增高而使腦組織受到直接破壞和損傷；另外，隨著血腫增大，周圍腦組織缺血、缺氧、高顱壓，間接加重腦損傷，在腦出血6~7 h，在血腫凝結和液化分解過程中產生的具有神經毒性作用的活性物質亦可造成繼發性損傷（如缺血再灌注損傷、繼發性周圍組織缺血、血腦屏障的破壞等），進而在原發性損傷的基礎上使病情進一步加重，這些均是導致高血壓腦出血高死亡率、重致殘率的原因。

高血壓腦出血的治療包括內科治療和外科治療，保守內科治療只可減輕出血部位局部的腦水腫，不能緩解周圍組織的繼發損害，因此，多數學者認為，對于血腫量大（>30 mL），壓迫明顯或內科保守治療無效的患者均應進行外科治療。研究表明，高血壓腦出血一般在出血后30 min左右形成血腫，6 h后緊靠血腫的腦實質開始出現水腫、壞死，故為了有效地降低顱內壓，盡早清除血腫是提高療效的關鍵[7]。通過外科手術治療，可將血腫清除以清除、或減輕其占位效應，使顱內壓得到降低，使毒性物質得以清除，從而使神經損害得到明顯的改善。目前手術治療高血壓腦出血的方式包括：開顱血腫清除術、神經內鏡輔助下血腫清除術及微創或錐顱血腫清除術[8]。其中神經內鏡輔助下血腫清除對器械要求較高，且需主刀醫生熟練掌握神經內鏡的使用[9]；而微創血腫清除術具有操作簡單、不受場合、設備的限制，雖對腦組織的損傷小，但對于凝膠狀的血腫，細管難以將血腫吸出，且具有盲目性、再出血率高等缺點[10-11]。開顱血腫清除術為高血壓腦出血的傳統治療，其最大優點是可以在直視下徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，視野良好、止血可靠。常采用兩種入路，一為經皮質入路，術中需切開顳上回或顳中回皮質，為廣大神經外科醫師所熟悉，可方便清除血腫，但該術式手術時間長、出血多、創傷大，術后腦組織水腫反應重，且手術從正常腦組織尤其是優勢半球側進入血腫腔，術后可能帶來偏癱、語言功能障礙、癲癇等，嚴重影響了患者的恢復；在傳統的開顱手術基礎上，提出了另一種術式，即經外側裂小骨窗血腫清除術[12-13]，該術式從正常腦組織間隙進入血腫腔，對血腫周圍腦組織損傷小，能有效清除血腫，失血少，手術時間短，但該入路中側裂能否順利打開對手術十分重要[4-5]。

本組病例，筆者均經外側裂小骨窗入路，采用Toth水解剖技術分離外側裂暴露島葉，經島葉皮質入路清除血腫。Toth水解剖技術最早由匈牙利Toth等成功運用于腦膜瘤手術中[14]。該技術是由手控制帶有鈍頭尖的注射器將37 ℃的生理鹽水注入顱內界面，可以小心地分開自然形成的裂隙，如外側裂，大腦縱裂及皮層腦組與占位性病變（腦膜瘤、動脈瘤、動靜脈畸形、炎性肉芽腫等）之間的界面，從而達到分離的目的[15]。

在本組病例的手術治療過程中，筆者采用Toth水解剖技術分離外側裂，經側裂入路清除基底節區腦出血，其手術要點如下：（1）本組病例均采用氣管插管全麻，麻醉要保持平穩，并配合術程進行血壓控制，利于術中止血和控制顱內壓。（2）手術切口均選擇經額顳弧形切口經外側裂小骨窗入路，患者仰臥，患側肩部上抬10°~15°，頸部微伸10°，保持手術側顴弓位于最高點，使額顳葉傾離顱底，減少術中牽拉。于額顳部做長約3~5 cm弧形切口，切口下端起自顴弓上緣1 cm，發跡內外耳道前1 cm向上延伸。顱骨鉆孔后，銑刀形成骨窗，范圍約3 cm×3 cm。（3）剪開硬腦膜后，首先于在外側裂蛛網膜上做一小切口，然后由手控帶鈍針頭的20 mL注射器，將溫生理鹽水經蛛網膜小切口緩慢注入外側裂蛛網膜下腔。注意注射力度，若力度過大，易造成腦組織的假分離界面，損傷腦組織[16]。將溫生理鹽水緩慢注入外側裂后，借助雙極電凝、顯微剪刀、吸引器和棉片銳性分開粘連的蛛網膜和解剖血管，注意保護大腦中動脈及側裂血管，術中可以棉片覆蓋，若術中對血管干擾較大，可使用尼莫地平注射液進行術區沖洗，或以罌粟堿棉片覆蓋血管。打開分離的側裂后，暴露島葉，長約1.5~2 cm，選擇島葉表面無血管區，雙極電凝燒灼島葉皮質后，切開島葉，以腦穿針試穿，探得血腫，抽吸不凝血后，沿穿刺針道擴大皮質切口為約1.5 cm，以窄的腦壓板輕柔牽開皮層，借助顯微鏡良好的照明條件，可以直視下多方向窺視血腫，避免血腫腔內盲目操作，力爭全部清除血腫。一般可見出血來源為豆紋動脈，徹底電凝止血，在確定無活動性出血后創腔貼敷速即紗，嚴密縫合硬腦膜后，常規關顱。

筆者的治療體會是，運用Toth水解剖技術進行外側裂的分離，其主要優點包括：（1）輕柔分離腦溝裂，對正常額顳葉腦組織無損傷；（2）避免對鄰近組織、功能皮質損傷，該術路僅在島葉造瘺，皮質損傷小，可明顯降低術后癲癇、功能障礙的發生率，避免了傳統手術對皮層功能的影響，尤其是優勢半球側操作時；（3）該術式術中充分暴露大腦中動脈及側裂靜脈，可以予以保護，避免術后發生腦缺血、甚至腦梗死；（4）減少腦牽開器的使用。對血腫量少，病情輕，腦水腫不顯著的患者，該術式具顯著優勢，術中外側裂的打開相對容易，能在不損傷額顳葉腦組織的情況下，打開外側裂，在直視下保護側裂血管，對出血動脈進行準確電凝，止血可靠，清除血腫徹底；但對于顱內壓較高，腦組織腫脹明顯的患者，術中分離外側裂相對困難，所以，對于此類患者，建議首先行腦室穿刺外引流，并輔以甘露醇以降低顱內壓后，再進行分離。綜上所述，Toth水解剖技術經側裂入路治療高血壓腦出血，手術時間短，減壓迅速，無需牽拉腦組織，創傷小，失血少，在直視下清除血腫，血腫清除徹底，止血可靠，腦組織損傷小，術后恢復快，手術效果滿意，是目前治療高血壓腦出血的有效方法。

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